真菌D-葡聚糖检测对COPD患者侵袭性肺部真菌感染的诊断及疗效评估价值

周安文，袁红霞

(湖南省郴州市第一人民医院检验医学中心, 湖南 郴州 423000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是常见慢性呼吸疾病，其以不完全可逆性气流受限为主要特征，呼吸困难、气短、胸闷是其常见病症[1]。现临床上多使用抗生素、糖皮质激素、机械通气等COPD患者进行治疗。但有研究显示，抗生素、糖皮质激素、机械通气等治疗方式易增加患者侵袭性肺部真菌感染(invasive pulmonary fungalinfections，IPFI)风险[2]。IPFI多为真菌引起，其病症隐蔽性较高，早期症状并不明显，因此诊断较为困难，随着病情的推进，IPFI晚期可迅速恶化，可严重危及患者的生命健康。故提高COPD患者IPFI的早期诊断至关重要。研究显示，D-葡聚糖多存在于真菌细胞壁中并具有较高表达。且黄猛[3]文献报道，D-葡聚糖可作为评估真菌感染的特异性生化指标。但目前关于D-葡聚糖对COPD患者IPFI的诊断准确性及疗效评估价值的高低结论不一。基于此，本研究探讨真菌D-葡聚糖检测对COPD患者IPFI的诊断及疗效评估价值，以期为临床防治提供参考。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2017年6月至2019年6月本院拟诊断为IPFI的COPD患者200例为研究对象。病例纳入标准：①COPD合并IPFI患者符合《COPD基层诊疗指南(2016年)》[4]、《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则》[5](中华内科杂志编辑委员会)诊断标准；②近期呼吸道感染加重者；③较长时间的抗生素、糖皮质激素、机械通气治疗者；④两次以上G试验阳性检测结果>20ng/L者。排除标准：①近一周内进行过抗菌药物治疗者；②存在血液透析治疗者；③合并其他部位真菌感染者；④输注白蛋白或球蛋白者。入选患者组中，男、女118、82例，年龄52～76岁，平均(64.25±4.56)岁；BMI 18～28kg/m2，平均(22.43±3.51)kg/m2。本研究征得院医学伦理委员会批准，研究对象均知情同意。

1.2方 法

1.2.1真菌培养:①培养：按照《全国临床检验操作规程》进行，首先对样本进行接种，培养基选择沙罗氏及科玛嘉玉米显色培养基，孵化条件为25℃培养24、48、72h。然后对生长的菌落行革兰氏染色，在显微镜下观察菌体形态，并采用VITEK 2 Compact 全自动微生物分析仪鉴定。②涂片镜检：首先对临床标本使用10%～20%的KOH进行固定，经5～10min 后，使用显微镜观察。③判定标准：按照深部真菌感染的诊断标准，若有深部真菌感染表现，且接种后1～2天菌落呈乳状生长则为阳性，涂片经固定后显微镜观察到孢子及菌丝则为阳性。

1.2.2D-葡聚糖检测:采集所有所有受试者肘静脉血5mL，3000r/min离心1min，弃上清，得到血浆。取血浆0.1mL，并加入0.9mL处理液进行吹吸混匀，于70℃孵育10min，经冷却5min后，得到待测血浆样品。取待测血浆样品0.2mL加入到酶反应制剂中，溶解后使用移液器转移到试管中，采用LKM动态试管检测仪(试剂盒及仪器供自湛江安度斯生物有限公司)进行检测，得到D-葡聚糖检测(G试验)测定值。上述操作均遵循试剂说明严格进行。G试验阴性对照以阈值<20ng/L为阴性，阳性对照以阈值≥20ng/L为阳性，试验结果为阳性者若再次检测仍为阳性则最终认定为阳性。

1.3评判标准:疗效评判：根据中华医学会侵袭性肺部真菌感染诊断与治疗指南标准[6]：①显效：真菌检验结果为阴性，临床症状明显好转；②有效：真菌检验结果为阳性，但临床症状有所好转，继续治疗结果较好；③无效：真菌检验结果为阳性，临床症状无改善甚至恶化。总有效=显效+有效。

2 结 果

2.1COPD合并IPFI患者确诊情况:200例拟诊断IPFI患者中，经真菌培养共确诊IPFI患者142例(71%)。其中真菌感染主要以白色假丝酵母菌感染、光滑假死酵母菌感染、曲霉菌感染为主，其感染的阳性率分别为33.80%、22.54%、20.42%。见表1。

表1 COPD合并IPFI患者真菌感染情况

2.2G试验对COPD合并IPFI患者检出情况:以真菌培养及涂片结果为标准，共检出阳性IPFI患者142例、阴性58例；而G试验共检出阳性IPFI患者132例，阴性患者68例。G试验对IPFI患者的检出灵敏度为89.43%(127/142)、特异度为91.38%(53/58)，准确性较高。见表2。

表2 G试验对COPD合并IPFI患者检出率

2.3G试验对COPD合并IPFI患者的诊断价值:根据阳性、阴性结果绘制ROC曲线，结果显示，G试验对COPD合并IPFI患者诊断的AUC分别为0.904，准确性较高；以ROC曲线靠左上方约登指数的最大切点作为最佳临界值，该点预测敏感度、特异度分别为89.4%、91.4%，诊断价值较高。见图1，表3。

图1 G试验对COPD合并IPFI患者的ROC曲线

表3 G试验对COPD合并IPFI患者的诊断价值

2.4G试验阳性IPFI患者D-葡聚糖含量检测情况:对142例IPFI患者进行抢先治疗，其中治疗有效者118例(83.10%)，年龄为54～75岁，平均(65.38±4.68)岁；BMI 18～28kg/m2，平均(22.65±3.72)kg/m2；治疗无效者24例(16.90%)，年龄为52～76岁，平均(65.08±4.27)岁；BMI 19～28kg/m2，平均(22.72±3.16)kg/m2，两组患者年龄、BMI差异均无统计学意义，具有可比性。经进一步的D-葡聚糖含量测定，治疗前两组测量值差异无统计学意义(P>0.05)，治疗1、2周后，有效组的G试验测定值显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 G试验阳性IPFI患者D-葡聚糖含量检测情况

3 讨 论

COPD为肺癌常见并发症，其以不完全可逆性气流受限为主要特征，呼吸困难、气短、胸闷是其常见病症。抗生素、糖皮质激素、机械通气是其常见治疗方式。但有资料显示，COPD治疗后其预后虽较好，但较长时间的抗生素、糖皮质激素等药物治疗一定程度上易增加IPFI风险。临床上COPD合并IPFI病灶无明显特异性，临床表现与肺部疾病较为相似，因此早期诊断较为困难，但随着感染程度的加重，IPFI晚期恶化明显，可危及患者的生命健康，影响预后[7]。故提高IPFI的早期诊断及治疗尤为重要。近年来，随着临床检验医学的不断发展，G试验已广泛应用于真菌抗原检验，且准确性较高。

研究表明，D-葡聚糖多存在于酵母中，当机体经肺部真菌侵袭后，存在于血清或体液中的D-葡聚糖表达迅速升高[8]。其原因在于：D-葡聚糖主要为真菌细胞壁分泌而成，当真菌细胞对机体产生侵袭作用时，会受到免疫系统吞噬细胞的吞噬及分解，进而破坏细胞壁结构，造成大量D-葡聚糖进入体液中，使得表达明显升高[9]。目前国内外较多研究显示G试验检测IPFI以阈值<20ng/L为阴性，≥20ng/L为阳性。本研究中，经G试验检测显示，G试验对COPD合并IPFI患者诊断的AUC分别为0.904，敏感度为89.4%、特异度分别为91.4%。提示G试验检测的准确性。目前，G试验的临床诊断价值已得到证实，但检测中仍存在少许假阳性和假阴性结果。本研究中，142例真菌培养IPFI阳性患者中，G实验检测存在15例阴性。分析原因在于：D-葡聚糖仅为真菌细胞壁中成分，一旦真菌被后壁纤维包裹后，很难得到释放，易导致假阴性。且D-葡聚糖虽较多存在于真菌细胞壁中，但G试验对厚壁包膜且在免疫障碍患者体内生长缓慢的少部分隐球菌属感染检出困难，因此可造成假阴性。

据文献报道，确诊IPFI的患者其血清中的D-葡聚糖含量会不断升高，经药物治疗后，对药物敏感性强的患者D-葡聚糖含量即可快速降低或转阴，但对治疗药物无明显效果的患者，治疗后其D-葡聚糖水平无变化或升高[10]。另冯凯[11]研究表明，IPFI患者受假丝酵母菌及曲霉菌感染时，血浆D-葡聚糖水平会随病情的加重而明显升高，待治疗显效有才呈缓慢降低趋势。本研究结果显示，IPFI阳性患者中，主要以白色假丝酵母菌感染、光滑假死酵母菌感染、曲霉菌感染为主，而白色假丝酵母菌为最常见的可造成菌群失调的条件致病菌，因此推测诱发COPD患者IPFI感染可能与呼吸道吸入及真菌类污染食物等因素有关。故在对IPFI阳性进行确诊后，及时采取有效药物及方式进行治疗。结果显示142例确诊患者中治疗有效率为83.10%，无效率为16.90%。且治疗后1、2周，有效组患者的G试验D-葡聚糖水平明显降低，无效组IPFI患者的D-葡聚糖水平升高。该结果与上述研究结果相符合，具有一致性。提示G试验对IPFI患者治疗效果有一定的临床指导意义，利于患者预后的改善。

综上所述，血浆G试验诊断真菌血流感染的准确性较高，对真菌血流感染的早期诊断具有较好的阳性预测价值，同时对于预测患者治疗效果有一定的临床指导意义。本研究不足为样本量偏小，仍有待进一步行大样本研究检验。