西拉普利联合单硝酸异山梨酯治疗COPD合并心衰疗效及对患者血清心肺功能指标和炎症因子的影响

林丹丹，周 燕，杨明福

(1.陆军军医大学第一附属医院, 重庆 400038 2.空军第986医院急诊科, 陕西 西安 710000)

慢性阻塞性肺病(COPD)是临床常见的以肺损伤为特征的炎症反应，可引起肺动脉高压，进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的慢性呼吸疾病，具有起病隐匿、病死率高、症状不典型等特征，严重威胁人类身体健康[1]。随着COPD不断进展，约有25%的COPD患者后期发展为持续性肺动脉高压，导致心室结构发生病变，出现心力衰竭等并发症，损害心肺功能，影响COPD的预后[2]。当前，临床治疗COPD合并心衰的药物主要有抗血小板类药物、他汀类药物等。单硝酸异山梨酯是治疗心衰的常用药，可通过松弛血管平滑肌达到减轻心脏负荷的作用[3]；西拉普利作为一种血管紧张素转换酶抑制剂，可有效改善血管痉挛、紧张状态[4]。目前，临床有关西拉普利与单硝酸异山梨酯联合用药的研究报道较少，为此，我院以150例COPD合并心衰患者为对象，探究了西拉普利联合单硝酸异山梨酯在COPD合并心衰患者中的治疗效果，先报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取本院2017年5月至2018年3月收治的COPD合并心衰患者150例，简单随机分组法将患者分为观察组(n=75)和对照组(n=75)。其中，对照组男48例，女27例，年龄35～58岁，平均年龄(62.23±8.64)岁；心功能分级(NYHA)：Ⅱ级35例、Ⅲ级28例、Ⅳ级12例。合并疾病：糖尿病6例，冠心病5例，高血压7例，两种及以上3例；观察组男40例，女35例，年龄40～60岁，平均年龄(63.65±7.28)岁。心功能分级(NYHA)：Ⅱ级37例、Ⅲ级25例、Ⅳ级13例。合并基础疾病：糖尿病8例，冠心病2例，高血压5例，两种及以上5例。上述两组患者的临床基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准：纳入标准：①临床检查符合《慢性阻塞性肺疾病诊断、管理和预防》标准中有关COPD的诊断标准[5]，心肺病诊断符合《内科学》中有关心衰的诊断标准[6]；②患者性别不限，年龄≥18岁，NYHA分级≥Ⅱ级；③病情稳定，非急性发病期；④近期未服用过影响检验指标的药物；⑤患者自愿参与本次研究。排除标准：①对西拉普利及单硝酸异山梨酯过敏者；②患有严重意识或心理障碍者；③存在严重肝肾功能异常者；④经检查存在瓣膜疾病、不稳定心绞痛患者。

1.3治疗方法：两组患者均接受化痰、强心、利尿和抗感染等常规治疗，对照组在此基础上给予单硝酸异山梨酯(国药准字H10980045，鲁南贝特制药有限公司)治疗，5%葡萄糖稀释后静脉滴注(稀释比例为1∶50)，初始计量为2mg/h，初始给药速度为60μmg/h，根据患者的临床反应可适当调整药物剂量和给药速度。观察组在对照组的基础上加服西拉普利片(国药准字H19990344，上海罗氏制药有限公司)，1次/d，起始剂量为0.5mg/次，患者耐受后，可根据其临床情况调整剂量至1mg/次，10d为一个疗程，两组患者均连续治疗2个疗程。

1.4观察指标：①临床疗效：比较两组患者治疗后的临床疗效，并计算总有效率。显效：临床症状明显改善，心功能提升水平≥2级；有效：临床症状有所缓解，1级≤心功能提升水平<2级；无效：临床症状未改善甚至加重，心功能提升水平<1级，总有效率=(显效+有效)÷总例数×100%。②心功能指标：所有患者于治疗前后接受超声心电图检查，检测左室射血分数(LVEF)和左室舒张末期内径(LVEDD)；采用荧光免疫法检测患者的B型利尿钠肽(BNP)和超敏C-反应蛋白(hsCRP)水平。③肺功能指标：采用Master Screen肺功能测定仪于治疗前后检测患者的用力肺活量(FVC)、最大深呼吸后第1秒呼除气量容积(FEV1)和FEV1/FVC水平。④炎症因子：主要包括白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。

2 结 果

2.1治疗后两组患者临床疗效比较：治疗后观察组的总有效率为90.67%(68例/75例)，高于对照组的78.67%(59例/75例)，(P<0.05)。见表1。

表1 治疗后两组患者临床疗效比较n(%)

2.2治疗前后两组患者心功能指标比较：治疗前，两组患者的各项心功能指标比较无明显差异(P>0.05)；治疗后，观察组的LVEF水平高于对照组，LVEDD、BNP和hs-CRP水平均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后两组患者心功能指标比较

2.3治疗前后两组患者肺功能指标比较：治疗后，观察组的FVC、FEV1和FEV1/FVC水平均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后两组患者肺功能指标比较

2.4治疗前后两组患者炎症因子指标比较：治疗前两组患者的炎症因子指标无明显差异(P>0.05)；治疗后，观察组的血清IL-6、IL-8和TNF-α水平均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 治疗前后两组患者炎症因子指标比较

3 讨 论

COPD多发于40岁以上人群，病变位置主要为气道和肺血管，发作时患者心肌缺血缺氧，收缩力下降，极易引发肺动脉高压，造成心力衰竭[7]。单硝酸异山梨酯是有机硝酸脂类药物，可激活机体鸟苷酸环化酶的活性促使血管平滑肌舒张，减少心脏负荷；此外，还可扩张静脉血管与冠状小动脉，降低壁内压，有效改善心肌缺血状态，促进心功能的恢复。研究表明，血管紧张素Ⅱ是参与COPD合并肺心病恶化的重要物质，可通过加剧气道炎性反应，影响患者的心血管功能。西拉普利可降低外周血管阻力，改善血管痉挛状态。本研究结果显示，治疗后观察组的临床疗效总有效率高于对照组，提示西拉普利联合单硝酸异山梨酯可有效改善COPD合并心衰患者的临床症状，提高治疗效果。一方面，单硝酸异山梨酯改善了心肌的缺氧状态，降低了心肌耗氧量，改善了患者的冠脉循环和体循环；另一方面，西拉普利抑制了肾素-血管紧张素-醛固酮(RAS)系统，降低了醛固酮水平，阻断了心肌重塑，延缓心衰恶化过程。二者联合用药，显著加强了治疗效果，改善了患者的临床症状。

BNP和hs-CRP是慢性心衰病情评估的血浆标志物，可反映心脏的收缩功能，用于临床评估及预后判断。有研究表明[8]，COPD合并心衰患者的血清BNP和hs-CRP水平会随着病情的加重而明显增高。本次研究中，治疗后观察组的BNP和hs-CRP水平均低于对照组，提示西拉普利联合单硝酸异山梨酯能降低COPD合并心衰患者的血清BNP和hs-CRP水平。此外，观察组的LVEF和LVEDD水平均优于对照组，进一步表明，二者联合用药能改善患者的心脏收缩功能。李艳等[9]认为IL-6、IL-8和TNF-α是COPD合并心衰炎症反应过程的重要参与物质，IL-6具有中性粒细胞趋化作用，可加重气道炎症反应；IL-8可介导炎症反应，调控机体免疫，机体炎症反应月严重，IL-8水平越高；TNF-α可诱导心肌细胞凋亡，加重心室重构，影响心脏收缩功能，使心功能受损。本研究中，观察组的血清IL-6、IL-8和TNF-α水平均低于对照组，表明西拉普利联合单硝酸异山梨酯能更好地降低患者炎症状态，在一定程度上抑制心肌细胞凋亡，改善心功能受损状态。对比两组患者的肺功能指标可知，治疗后，观察组的FVC、FEV1和FEV1/FVC水平均高于对照组，提示联合用药对改善患者的肺功能具有一定效果。这可能与①单硝酸异山梨酯可改善心肌状态，促进血流重新分布，改善因通气功能障碍所致的低氧血症，进而改善患者肺功能；②肺动脉高压是COPD发展成慢性肺心病的中心环节，西拉普利在肺组织缺氧条件下，可下调B细胞淋巴瘤-2基因(bcl-2)表达强度，抑制血管壁细胞的凋亡，减缓肺血管改建进程，抑制肺动脉高压的产生，对机体肺功能提供保护作用等原因有关。

综上所述，西拉普利联合单硝酸异山梨酯在治疗COPD合并心衰方面疗效确切，能提高治疗有效率，改善患者临床症状及心肺功能，抑制炎症因子表达，降低炎性反应，值得临床上推广与应用。