高危与非高危肺栓塞患者的临床特征及治疗、预后分析

钟建利，王学文，张勇，王军，李蓓，苏晞

高危肺栓塞（high-risk pulmonary embolism，HR-PE）是指患者入院时收缩压＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），并出现休克、持续性低血压（体循环动脉收缩压＜90 mm Hg）、呼吸心跳骤停的急性肺栓塞，主要发病机制为急性右心衰竭和缺氧，是临床极为严重的一种急危重症[1]。《肺栓塞注册管理策略和预后》[2]中指出，HR-PE合并休克患者院内病死率高达25.0%；国际合作性肺栓塞登记系统（ICOPER）[3]显示，HR-PE患者90 d内病死率高达52.4%；另有研究表明，HR-PE患者病死率高于非HR-PE者[4]。早期诊断并进行再灌注治疗是降低HR-PE患者病死率、改善患者预后的关键[4]，而了解该类患者临床特征对提高临床诊断率具有重要意义。本研究旨在分析HR-PE患者的临床特征及治疗、预后，以为临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017—2019年武汉亚洲心脏病医院收治的急性肺栓塞患者148例，均符合欧洲呼吸学会（ERS）制定的《急性肺栓塞诊断和治疗指南》[1]中的急性肺栓塞诊断标准，且发病至入院时间＜2周，临床资料完整。排除标准：（1）伴有左心房血栓、感染性心内膜炎、糖尿病出血性视网膜病变、慢性心力衰竭者；（2）妊娠期妇女；（3）发病至入院时间＞2周的慢性肺栓塞患者。根据《急性肺栓塞诊断和治疗指南》[1]中的肺栓塞危险分层标准将所有患者分为高危组25例和非高危组123例。两组患者性别、年龄和糖尿病、高脂血症、肾功能异常、冠心病、心房颤动、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺栓塞、双下肢静脉曲张或深静脉血栓形成、脑卒中发生率及吸烟史比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；高危组患者高血压发生率高于非高危组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

1.2 肺栓塞诊断方法

1.2.1 肺动脉计算机体层成像（CTPA）诊断急性肺栓塞 肺栓塞患者CTPA直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（呈轨道征），或完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象为肺野楔形密度增高影，条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失[5]。

1.2.2 超声心动图联合D-二聚体水平升高诊断肺栓塞 针对急性肺栓塞患者，超声心动图检查示右心室后负荷过高征象，包括右心室扩大、右心室游离壁运动幅度减低，室间隔平直，右房室瓣反流速度增快、右房室瓣收缩期位移减低等；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷[6]，当机体出现肺动脉高压、右心室负荷高和肺源性心脏病时，提示或高度怀疑急性肺栓塞；D-二聚体水平＞500 μg/ml诊断急性肺栓塞的灵敏度高，阳性预测值较低，但其阴性结果能够有效排除急性肺栓塞[7-8]。《急性肺栓塞诊断和治疗指南》[1]指出，超声心动图联合D-二聚体水平升高可有效诊断急性肺栓塞。

血流动力学稳定者采用CTPA检查确诊；血流动力学不稳定、无法行CTPA检查者则采用超声心动图联合D-二聚体水平确诊。

1.3 观察指标

1.3.1 临床症状及体征 比较两组患者入院时临床症状（包括呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥和咳嗽）及体征〔包括收缩压、舒张压、呼吸频率、心率、指脉血氧饱和度（SpO2）〕。

1.3.2 CTPA检查结果 比较两组患者CTPA检查结果，包括主肺动脉、肺动脉干、肺动脉段、肺动脉分支血栓情况。

1.3.3 超声心动图及心电图检查结果 比较两组患者超声心动图及心电图检查结果，其中超声心动图检查指标包括左心房内径、左心室舒张末期内径、右心房舒张末期内径、右心室舒张末期内径、左心室射血分数和肺动脉压，12导联心电图检查结果包括窦性心动过速（即心率＞100次/min）、心房颤动、SⅠQⅢTⅢ、右束支传导阻滞（RBBB）、胸前导联T波倒置、胸前导联R波递增不良。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3.4 实验室检查指标 比较两组患者实验室检查指标，包括pH值、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧分压（PaO2）、肺泡-动脉氧分压差、血浆总二氧化碳分压、动脉血氧饱和度（SaO2）、D-二聚体、纤维蛋白原降解产物、肌钙蛋白I（cTnI）、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、白细胞计数（WBC）、中性粒细胞分数、血红蛋白（Hb）、肌酐、血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）。其中，SaO2参考范围为≥94%，D-二聚体参考范围为0～0.5 μg/L；纤维蛋白原降解产物参考范围为0～2.0 μg/L；cTnI参考范围为 0～0.035 μg/L；NT-proBNP 参考范围为 0～125 ng/L。

1.3.5 治疗及转归 比较两组患者主要治疗方法（包括溶栓、抗凝治疗）及临床结局（院内死亡），并分析原因。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入院时临床症状及体征 高危组患者呼吸困难、晕厥发生率高于非高危组，收缩压、舒张压及SpO2低于非高危组，呼吸频率、心率快于非高危组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者胸痛、咯血、咳嗽发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

表2 两组患者入院时临床症状及体征比较Table 2 Comparison of clinical symptoms and signs on admission between the two groups

2.2 CTPA检查结果 高危组患者中行CTPA检查21例（84.0%），肺动脉血栓主要累及肺动脉段以上水平；另4例（16.0%）因呼吸心跳骤停入院，经超声心动图及D-二聚体水平诊断。高危组患者主肺动脉血栓发生率高于非高危组，肺动脉干血栓、肺动脉分支血栓发生率低于非高危组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者肺动脉段血栓发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

表3 两组患者CTPA检查结果比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of CTPA results between the two groups

2.3 超声心动图及心电图检查结果 高危组患者右心房舒张末期内径、右心室舒张末期内径、肺动脉压大于非高危组，左心室射血分数低于非高危组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者左心房内径、左心室舒张末期内径及窦性心动过速、心房颤动、SⅠQⅢTⅢ、RBBB、胸前导联T波倒置、胸前导联R波递增不良发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表4）。

2.4 实验室检查指标 高危组患者SaO2≤90%、NT-proBNP＞125 ng/L发生率及WBC、肌酐高于非高危组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者pH值、PaCO2、PaO2、肺泡-动脉氧分压差、血浆总二氧化碳分压和D-二聚体≥0.5 μg/L、纤维蛋白原降解产物≥2.0 μg/L、cTnI＞0.035 μg/L发生率及中性粒细胞分数、Hb、血糖、HbA1c、hs-CRP比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表5）。

2.5 治疗及转归 高危组患者溶栓治疗率、院内死亡率高于非高危组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者抗凝治疗率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表6）。高危组患者院内死亡5例，其中2例死于多器官功能衰竭；1例于住院期间发生呼吸心跳骤停，心肺复苏失败；1例脑复苏失败，家属放弃进一步治疗；1例死于脑出血。非高危组院内死亡2例，其中1例死于呼吸心跳骤停，心肺复苏失败；1例死于脑出血。

3 讨论

本研究结果显示，高危组患者呼吸困难发生率高于非高危组，收缩压、舒张压及SpO2低于非高危组，呼吸频率、心率快于非高危组，与既往研究结果一致[3-4]。国外研究表明，78%～81%急性肺栓塞患者突发呼吸困难，94%患者出现胸痛、晕厥、咯血、呼吸困难中至少1种症状，仅1%患者为无症状[9]，呼吸困难尤其是劳力性呼吸困难伴低氧血症患者病情易进一步恶化，较易出现低血压、心源性休克甚至死亡，因此临床应对该类患者予以高度重视。本研究中，高危组患者晕厥发生率为52.0%，提示部分患者既往存在血流动力学不稳定，若患者入院时血流动力学尚稳定，建议尽早完善CTPA或肺动脉造影检查，确诊后尽早给予溶栓治疗[10]。对于血流动力学不稳定无法行CTPA检查者，临床症状高度可疑肺栓塞，可借助于床旁超声心动图检查结合血气分析、SpO2快速诊断，若超声心动图检查有肺动脉近端或右心腔血栓直接征象，或有右心室扩大等右心负荷过高的间接征象，则高度提示肺栓塞，无需等待心肌酶及NT-proBNP等实验室检查结果而进行危险分层，应尽早接受再灌注治疗[1，11]。

表4 两组患者超声心动图及心电图检查结果比较Table 4 Comparison of results of echocardiography and ECG between the two groups

表5 两组患者实验室检查指标比较Table 5 Comparison of laboratory inspection indexes between the two groups

表6 两组患者主要治疗方法及转归比较〔n（%）〕Table 6 Comparison of main treatment methods and outcome between the two groups

既往研究表明，下肢静脉血栓、恶性肿瘤、长期卧床、高血压是APE发生的危险因素[12]。本研究结果显示，高危组患者高血压发生率高于非高危组，分析原因可能是长期血压升高会加重血管内皮细胞功能受损，致使动脉血管弹性降低，较易发生HR-PE，但其具体机制还需要进一步研究确定。

超声心动图在评估急性肺栓塞患者右心功能方面具有重要作用，其可通过估测肺动脉压以确定急性肺栓塞患者是否为大面积肺栓塞、是否为高危患者，诊断灵敏度达80%、特异度达93%[13]；另外，超声心动图检查可排除心包填塞、急性左心功能衰竭等其他心血管疾病。急性肺栓塞可导致肺血管床面积减小，肺循环阻力增加，肺动脉压升高，右心室充盈压升高，心脏指数下降，严重者出现持续性肺动脉高压，当肺血管床面积减小＞85%时可导致猝死，而急性右心功能障碍是评估急性肺栓塞患者预后的关键因素[14]。因此，床旁超声心动图对于血流动力学不稳定的疑似肺栓塞患者具有诊断价值。本研究结果显示，高危组患者右心房舒张末期内径、右心室舒张末期内径、肺动脉压大于非高危组，左心室射血分数低于非高危组，表明HR-PE患者右心明显扩大，而右心扩大导致室间隔左移，致使左心室功能受损，左心室舒张早期发生充盈受阻，导致心搏出量降低，造成左心室射血分数降低，进而引起体循环低血压和血流动力学不稳定而出现晕厥，甚至诱发患者猝死[15-16]；KUCHER等[17]研究表明，右心功能障碍是急性肺栓塞患者30 d死亡的独立危险因素。本研究结果显示，高危组患者主肺动脉血栓高于非高危组，肺动脉干血栓、肺动脉分支血栓发生率低于非高危组，表明HR-PE患者肺动脉血栓主要阻塞主干血管，提示HR-PE对患者右心功能的影响更大。

动脉血气分析检测在临床工作中简单易行，是辅助诊断肺栓塞的常用手段。针对急性肺栓塞患者，血栓对肺动脉的机械阻滞作用会影响肺动脉中血液与氧气的结合，造成过度通气，影响心肺功能，出现心肺功能反射和神经体液变化，进而导致动脉血气分析结果异常。本研究结果显示，两组患者血气分析指标比较差异并无统计学意义，但均表现出低氧血症，并伴PaCO2降低和pH值轻度升高，同时伴肺泡-动脉氧分压差增加，与COPD、急性心力衰竭等所致的低氧血症存在明显差异[18]。

呼吸心跳骤停病因复杂，HR-PE患者呼吸心跳骤停发生率为5%～10%[19]；院内呼吸心跳骤停患者生存率仅为15%～37%，院外仅为5%～14%[20]，本研究结果与之相似。本研究结果显示，HR-PE患者院内死亡5例（20.0%），其中2例死于多器官功能衰竭；1例于住院期间发生呼吸心跳骤停，心肺复苏失败；1例脑复苏失败，家属放弃进一步治疗；1例死于脑出血。

研究表明，对于高度怀疑肺栓塞致呼吸心跳骤停者，可行床旁超声心动图辅助诊断，并尽早给予溶栓治疗，超声心动图提示右心室扩张、室间隔运动异常、右心室运动功能减退或右房室瓣反流，且肺动脉压＞30 mm Hg，其对患者30 d病死率阴性预测值为90.6%，阳性预测值为16.1%，灵敏度为52.4% ，特异度为62.7%[21]；也有Meta分析指出，血流动力学稳定的急性肺栓塞患者右心功能障碍与其短期死亡风险增加相关，但其总体阳性预测值低[22-23]。因此，对于血流动力学不稳定的患者，需尽早启动溶栓治疗，尽快恢复患者阻塞血管的血流灌注，避免出现不可逆性呼吸心跳骤停，但在溶栓治疗过程中，存在出血尤其是脑出血风险。本研究结果显示，2例患者死于脑出血。因此，对于有活动性内出血和近期脑出血等溶栓禁忌证者可考虑肺动脉血栓摘除术、经皮导管介入等治疗方法[24]。

综上所述，HR-PE患者多伴有晕厥、低血压及低氧血症，存在右心功能障碍，多为肺动脉内血栓负荷重，累及主干肺动脉，预后差，临床医生需根据患者临床症状、病史并结合CTPA、超声心动图、D-二聚体等检查早期识别HR-PE并及时给予再灌注治疗，以降低病死率；但本研究纳入样本量较小，且为单中心研究，因此结论还需要大样本量的前瞻性多中心研究进一步验证。

本文无利益冲突。