规范化诊断肺动脉高压的调查研究

周晓莲，王建蓉，李多

肺动脉高压（PAH）是指由多种已知或未知因素引起肺小动脉病变而导致肺动脉压和肺血管阻力升高的一种病理生理状态。既往临床常将PAH分为原发性和继发性两种类型，但随着临床对该疾病的认识不断深入和完善，现将PAH分为动脉性PAH、左心疾病致PAH、肺部疾病和/或低氧致PAH、慢性血栓栓塞性PAH和未知因素致PAH五大类，除左心疾病致PAH系毛细血管后性PAH外，其他四类均归于毛细血管前性PAH。目前临床将右心导管术作为诊断PAH的“金标准”[1]，即平均肺动脉压（mPAP）≥25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），其可直接测定肺动脉收缩压（PASP）、肺动脉舒张压（PADP）、肺动脉平均压（PAMP）估测值，但该方法为有创操作，且价格昂贵，因此临床应用受限。目前临床常采用多普勒超声心动图筛查PAH，与右心导管术相比，此方法无创、简单，因此临床应用广泛[2]。PAH起病隐匿，多数患者就诊时病情已进展至晚期，出现严重右心功能不全甚至猝死，预后较差，目前临床在诊断PAH病因上存在一定难度，尤其是对重症患者的分级及预后判断重视度不够。本研究旨在调查分析PAH规范化诊断前后诊断情况，为临床工作者提供更规范化的诊断策略。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015—2018年西南医科大学附属医院收治的PAH患者120例，均符合2015年欧洲心脏病学会和欧洲呼吸病学会制定的《肺动脉高压诊断和治疗指南》[3]中的PAH诊断标准。排除临床资料不全者。所有患者中，男53例，女67例；年龄17～75岁，平均年龄（57.2±14.0）岁；男性 PAMP（62±21）mm Hg，女性 PAMP（63±18）mm Hg。本研究经西南医科大学附属医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 诊断方法及策略

1.2.1 PAH诊断方法及标准 超声心动图诊断标准：静息状态下，患者PASP≥36 mm Hg[4]；右心导管术诊断标准：在海平面，静息状态下，经右心导管造影测得mPAP≥25 mm Hg[5]。

1.2.2 PAH病因诊断 PAH病因根据2018年第六届肺高血压大会制定的PAH最新临床分类标准[6]进行诊断。

1.2.3 PAH严重程度分级 根据超声心动图测定的PASP将PAH分为轻度（36～50 mm Hg）、中度（51～69 mm Hg）、重度（≥70 mm Hg）[4]；或根据右心导管术测定患者静息状态下mPAP，将PAH分为轻度（25～35 mm Hg）、中度（36～45 mm Hg）及重度（＞45 mm Hg）[5]。

1.2.4 心功能评估 世界卫生组织（WHO）根据纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级[7]修订了PAH心功能分级，依据患者日常活动能力、呼吸状况、疲乏等症状程度分为4级，见表1。

1.3 方法 收集患者的病历资料，查阅其住院期间右心导管术、超声心动图、心电图、动脉血气分析、肺功能检查、胸部CT/肺血管造影等结果；另按照2018年第六届肺高血压大会制定的PAH最新临床分类标准[6]和《中国肺高血压诊断和治疗指南2018》[8]规范化诊断PAH。对比分析规范化诊断前后疾病诊断、病因诊断、严重程度，并对患者进行心功能评估。

表1 PAH患者心功能分级Table 1 Classification of cardiac function in PAH patients

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理。计数资料以相对数表示，规范化诊断PAH前后比较采用配对χ2检验；计量资料以（±s）表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疾病诊断 规范化诊断，患者入院初诊为PAH者25例；考虑诊断为慢性阻塞性肺疾病、先天性心脏病、高血压、结缔组织病、脑血管疾病患者95例，后经右心导管术、心电图、超声心动图、血气血氧分析、肺功能检查、胸部CT/肺血管造影等检查与入院3 d内确诊为合并PHA。规范化诊断后，患者诊断为PAH 120例。

2.2 病因诊断 规范化诊断前，仅70例（73.7%）患者进行了病因诊断，包括动脉性PAH 23例（包括结缔组织病相关性PAH 3例、先天性心脏病相关性PAH 20例）、左心疾病致PAH 30例（包括心脏瓣膜病相关性PAH 25例、高血压相关性PAH 2例、心肌病相关性PAH 3例）、肺部疾病和/或缺氧致PAH 7例（包括慢性阻塞性肺疾病性PAH 4例、间质性肺病致PAH 3例）、慢性血栓栓塞性PAH 10例；未行病因诊断25例（26.3%）。规范化诊断后，对103例（85.8%）患者进行了病因诊断，包括动脉性PAH 29例（包括特发性PAH 6例、结缔组织病相关性PAH 3例、先天性心脏病相关性PAH 20例）、左心疾病致PAH 30例（包括心脏瓣膜病相关性PAH 25例、高血压相关性PAH 2例、心肌病相关性PAH 3例）、肺部疾病和/或缺氧致PAH 34例（包括慢性阻塞性肺疾病性PAH 31例、间质性肺病相关性PAH 3例）、慢性血栓栓塞性PAH 10例；未行病因诊断17例（14.2%）。规范化诊断后PAH病因诊断情况优于规范化诊断前，差异有统计学意义（χ2=4.979，P＜0.001）。

2.3 PAH严重程度 规范化诊断前，仅对30例（25.6%）患者进行严重程度分级，包括轻度5例、中度5例、重度20例；规范化诊断后，对117例（97.5%）患者进行严重程度分级，包括轻度37例、中度38例、重度42例。患者规范化诊断后PAH严重程度诊断情况优于规范化诊断前，差异有统计学意义（χ2配对=9.270，P=0.010）。

2.4 心功能评估 规范化诊断前仅50例（41.7%）进行了心功能评估，其中Ⅱ级6例，Ⅲ级32例，Ⅳ级12例；另45例（37.5%）未进行心功能分级评估。

3 讨论

PAH是临床常见疾病。国内外对于PAH诊断流程、方法进行了规范化介绍和总结，但PAH病因复杂，起病隐匿，且诊断难度大，因此临床对于该病诊断欠缺规范。目前，临床主要采用有创和无创两种检查方法诊断PAH，其中右心导管术是诊断PAH的“金标准”，其是在X线透视下通过静脉通路置入导管以测量中心静脉、肺动脉、左心压力、心排血量及动静脉血氧饱和度等指标，依据获得的数据测得肺循环阻力和体循环阻力，从而判断血流动力学改变情况[9-10]。右心导管术为有创操作，操作复杂、价格昂贵，具有一定风险，因此其在临床中应用受限[4]。超声心动图是临床诊断PAH的首选筛查手段，与右心导管术相比，该检查具有无创、便捷、可重复性好等优势。国内外研究显示，彩色超声右房室瓣反流速度估测的PASP与右心导管造影测量结果具有相关性[4，11]。研究表明，随着超声心动图技术的成熟扩展，尤其是三维超声心动图和斑点追踪成像技术可协助PAH鉴别诊断、危险分层及预后评估[12]。

在临床中，针对PAH患者应严格进行病因筛查，由于不同原因致PAH的治疗手段截然不同，因此追溯病因对患者的治疗和预后评估尤为重要。本研究结果显示，规范化诊断前，仅25例患者入院初诊为PAH；规范化诊断后，120例确诊为PAH，分析原因为在规范化诊断前，多数患者初诊为PAH后并不配合完善其他检查；部分临床医生并不重视PAH的病因分析，未对确诊患者进行病因追踪诊断，因此多数患者并不明确病因，导致后期治疗难度增加。

本研究结果显示，规范化诊断后PAH病因诊断情况及PAH严重程度诊断情况优于规范化诊断前，可见规范化诊断可提高PAH病因诊断率及严重程度情况诊断率。PAH患者如若早期不能得到及时治疗，则会逐渐进展为右心衰竭。临床常采用心功能分级及6 min步行试验评估PAH患者预后，其中NYHA心功能分级主要根据患者的主观感受或主观评价来评估患者心力衰竭严重程度，进而对PAH患者预后进行评估，该分级方法简便易行，且临床适用性较强；6 min步行试验是另一种简单易行的评估方法，但该检查需要患者运动一定时间后测量步行距离以达到试验的目的，对于心功能较差患者具有一定风险。本研究采用心功能分级对患者进行预后评估，本研究结果显示，规范化诊断前仅50例（41.7%）进行了心功能评估，及时进行心功能评估一方面有助于患者早发现并及时处理疾病，改善患者预后；另一方面可合理选择用药，指导强化治疗。既往研究表明，与动脉性PAH心功能Ⅲ/Ⅳ级的患者相比，心功能Ⅰ/Ⅱ级患者长期生存率较高，5年累积病死率较低[13]。因此，对PAH尤其是重度患者进行规范化心功能评估可实现早发现、早干预，有利于改善患者预后。

综上所述，临床对PAH诊断存在一定难度，临床医生对PAH患者的病因、严重程度诊断重视度不够，且在心功能评估方面有所忽略，建议加强对临床医生PAH诊断规范性、严谨性的培训考核，严格参照相关指南规范PAH诊断流程，为广大临床工作者提供更规范化的诊断策略。但本研究为回顾性单中心研究，纳入样本量有限，有待进行多中心、大样本量的前瞻性研究进一步验证本研究结论。

本文无利益冲突。