肿瘤相关自身抗体对良恶性亚厘米肺结节的鉴别诊断价值研究

金鑫，钱坤，卢高俊，张毅

亚厘米肺结节（sub-centimeter pulmonary nodules，SPN）是指病灶最大径＜10 mm的非钙化肺结节[1]。随着影像学技术（包括X线、CT检查等）的进步，越来越多的SPN被发现，然而其检出率的提高为患者与医务人员带来更多的焦虑与困惑：SPN体积小，穿刺活检困难，术前诊断其良恶性常依靠医务人员的经验分析，临床中判断其是否具有手术指征存在诸多争议，且现有的肿瘤相关抗原诊断效能也不能令人满意。当今我国肺癌发病率与病死率仍居高不下，早期肺癌患者的预后生存指标远优于中晚期肺癌患者[2]。国外相关文献报道显示，ⅠA期非小细胞肺癌患者的5年生存率高达88%[3]。因此寻求一种快速、简便、微创、准确诊断SPN的方法尤为重要。

目前临床常用的肺癌血液标志物包括肿瘤相关抗原、小分子RNA（microRNA）、循环肿瘤细胞（circulating tumor cell，CTC）和肿瘤相关自身抗体。其中肿瘤相关自身抗体是指人体免疫系统针对肺癌细胞特异性抗原免疫应答所产生的大量免疫球蛋白，其具有前瞻性及高特异度。一项英国UKCTOCS队列研究指出，肿瘤自身相关抗体在肺癌确诊4年前即可被检测出[4]。这种肿瘤相关自身抗体已被制成商业化试剂盒供临床检测使用，国内亦有相关文献报道[5]。但早期发现的SPN中相当部分为原位腺癌，因其相对惰性，其是否能激发体内抗肿瘤免疫应答的相关研究较少，笔者亦未见国内外针对此类结节是否能激发免疫应答进而产生可被检测的抗体的相关研究。为此，本研究旨在探讨7种肿瘤相关自身抗体（包括P53、PGP9.5、SOX2、GAGE7、GBU4-5、MAGE、CAGE）对良恶性SPN尤其是原位腺癌的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2018年7—12月在首都医科大学宣武医院胸外科住院且行手术治疗的SPN患者36例。其中男18例（50.0%），女18例（50.0%）；年龄37～71岁，平均年龄（57.3±10.0）岁；术后病理诊断：恶性SPN 16例〔包括原位腺癌11例（68.8%），浸润性腺癌Ⅰ期4例（25.0%），未分类癌1例（6.2%）〕，良性SPN 20例〔包括不典型增生5例（25.0%），错构瘤4例（20.0%），间质增生4例（20.0%），炎性改变3例（15.0%），淋巴结2例（10.0%），肉芽肿2例（10.0%）〕。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集 收集患者一般资料，包括性别、年龄、病灶直径。

1.2.2 肿瘤相关自身抗体（包括P53、PGP9.5、SOX2、GAGE7、GBU4-5、MAGE、CAGE）及肿瘤标志物〔包括癌胚抗原（CEA）、CA125、CA19-9、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）、胃泌素释放肽前体（ProGRP）〕检测 所有患者同时进行肿瘤相关自身抗体及肿瘤标志物检测。具体检测方法如下：所有患者清晨空腹经标准静脉采血流程采取静脉血2管，每管4 ml。一管采用7种自身抗体检测试剂盒（杭州凯保罗生物科技有限公司生产，国械注准20153402087）经酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA）法进行肿瘤相关自身抗体检测，一管送首都医科大学宣武医院检验科应用美国BioTek ELx800全自动酶联免疫分析仪进行肿瘤标志物检测。两组血样均按照相关说明书进行操作并使用其原公司配套试剂进行检测。血清中肿瘤相关自身抗体阳性参考范围为：P53＞13.1 kU/L，PGP9.5＞11.1 kU/L，SOX2＞10.3 kU/L，GAGE7＞14.4 kU/L，GUB4-5＞7.0 kU/L，MAGE＞11.9 kU/L，CAGE＞7.2 kU/L；肿瘤标志物阳性参考范围为：CEA＞5 μg/L，CA125＞35 mU/L，CA19-9＞37 mU/L，NSE＞17 μg/L，CYFRA21-1＞3.3 μg/L，ProGRP＞69.2 μg/L。检测方法内任1项指标判定阳性即认为通过该检测方法判定阳性。

1.2.3 诊断金标准 诊断金标准为术后病理诊断结果。

1.2.4 诊断价值分析 计算各肿瘤相关自身抗体、肿瘤标志物诊断良恶性SPN的正确率、灵敏度、特异度、阳性似然比（PLR）、阴性似然比（NLR）、诊断比值比（DOR），两种检测方法诊断良恶性SPN的正确率、灵敏度、特异度、PLR、NLR、DOR、Youden's指数（YI）、曲线下面积（AUC），两种检测方法诊断原位腺癌的正确率。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据录入及分析。计量资料经Kolmogorov-Smirnov检验，正态分布以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 良性SPN患者与恶性SPN患者一般资料比较 良性SPN患者与恶性SPN患者性别、年龄、病灶直径比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

表1 良性SPN患者与恶性SPN患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between benign and malignant SPN patients

2.2 各肿瘤相关自身抗体、肿瘤标志物对良恶性SPN的诊断价值 SOX2、GBU4-5诊断良恶性SPN的DOR分别为1.26、14.83，均＞1.00，具有诊断意义，其余肿瘤相关自身抗体及肿瘤标志物诊断良恶性SPN的DOR均＜1.00，不具有诊断意义（见表2～5）。

2.3 两种检测方法对良恶性SPN的诊断价值 16例恶性SPN中，肿瘤相关自身抗体检测阳性9例、阴性7例，肿瘤标志物检测阳性5例、阴性11例；20例良性SPN中，自身抗体检测阳性6例、阴性14例，肿瘤标志物检测阳性8例、阴性12例。肿瘤相关自身抗体、肿瘤标志物诊断良恶性SPN的正确率分别为63.89%、47.22%，灵敏度分别为56.25%、31.25，特异度分别为70.00%、60.00%（见表6～7、图1）。

表2 各肿瘤相关自身抗体对良恶性SPN的诊断结果（例）Table 2 Diagnosis results of benign and malignant SPN by tumor associated autoantibodies

表3 各肿瘤相关自身抗体对良恶性SPN的诊断价值Table 3 Diagnostic value of tumor associated autoantibodies in benign and malignant SPN

表4 各肿瘤标志物对良恶性SPN的诊断结果（例）Table 4 Diagnosis results of benign and malignant SPN by tumor markers

表5 各肿瘤标志物对良恶性SPN的诊断价值Table 5 Diagnostic value of tumor markers in benign and malignant SPN

2.4 两种检测方法对原位腺癌的诊断价值 11例原位腺癌患者中，肿瘤相关自身抗体检测阳性6例、阴性5例，诊断正确率为54.55%；肿瘤标志物检测阳性0例、阴性11例，诊断正确率为0。

表6 两种检测方法对良恶性SPN的诊断结果（例）Table 6 Diagnosis results of benign and malignant SPN by two detection methods

表7 两种检测方法对良恶性SPN的诊断价值Table 7 Diagnostic value of two detection methods in benign and malignant SPN

图1 两种检测方法诊断良恶性SPN的ROC曲线Figure 1 ROC curve of two detection methods for diagnosis of benign and malignant SPN

3 讨论

肿瘤细胞在发展过程中或坏死后会释放肿瘤相关抗原（tumor-associated antigens，TAAs）。肿瘤相关自身抗体通过突变、异位表达、过度表达等方式使得TAAs免疫原性增加[6]，导致其被抗原提呈细胞（antigen-presenting cells，APC）吞噬并与其表面的主要组织相容性复合体（major histocompatibility complex，MHC）Ⅱ类分子形成抗原肽-MHC Ⅱ类复合物，从而激活免疫系统并产生大量自身抗体[7]。HONG 等[8]、DAI等[9]研究发现，相较于传统检测所使用的TAAs，自身抗体在血清中t1/2更长、更稳定，表达量更高，更易被ELISA等检测技术定量检测，从而体现其在肿瘤诊断中的优势。本研究探讨7种肿瘤相关自身抗体（包括P53、PGP9.5、SOX2、GAGE7、GBU4-5、MAGE、CAGE）对良恶性SPN尤其是原位腺癌的诊断价值。

本研究中采用的7种肿瘤相关自身抗体和6种肿瘤标志物各自诊断SPN的正确率均不理想，正确率最高的是GBU4-5，为72.22%，其他指标的正确率仅为50.00%左右。应用7种肿瘤相关自身抗体联合检测良恶性SPN灵敏度为56.25%，特异度为70.00%，较HE等[10]、DU等[11]发表的文献报道低。可能是因为恶性SPN因其肿瘤进展早、恶性程度低，在抗肿瘤免疫应答过程中产生的抗体水平低于中晚期肺癌。但肿瘤自身相关抗体诊断良恶性SPN的正确率、灵敏度、特异度和DOR等指标仍优于传统的肿瘤标志物，这可对临床判断SPN良恶性与制定下一步治疗方案提供更多参考与帮助。

本研究中68.8%的恶性SPN为原位腺癌，这种早期肿瘤病灶未突破基膜，未浸润生长且呈现相对惰性。CARON等[12]研究指出，在肿瘤早期免疫系统即可在免疫识别与免疫清除过程中产生大量肿瘤相关自身抗体。这也部分解释了应用传统的肿瘤标志物检测未能筛查出任何病例，但应用肿瘤相关自身抗体诊断良恶性SPN的正确率达54.55%的原因。

本研究结果验证了肿瘤相关自身抗体在良恶性SPN中的诊断价值，为SPN的诊断提供了新的方法与思路，填补了相关研究的空白。但由于本研究关注SPN患者群体，这类患者行手术治疗确认病理的样本量较少，需进一步扩大样本量，并在进一步的研究中讨论不同肿瘤相关自身抗体所对应的抗原在肺癌进展过程中扮演的角色，优化肿瘤相关自身抗体在肺癌早期诊断、早期筛查中的诊断效能。

综上所述，肿瘤相关自身抗体对良恶性SPN的诊断效能优于肿瘤标志物，可作为诊断良恶性SPN的参考指标，其优势需更大规模临床试验进一步验证。

本文无利益冲突。