阻塞性睡眠呼吸暂停患者外周血内皮细胞特异性分子1与冠状动脉疾病的关系研究

李亮，何桂军，冯国建，武杨

阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是一种常见的睡眠相关呼吸障碍疾病，患者睡眠期间可表现为反复气道塌陷和气流阻塞，并可间断出现气流暂停[1]。既往研究显示，OSA与多种心脑血管疾病风险增加明显相关，如冠状动脉疾病（CAD）、高血压、心房颤动、动脉粥样硬化、脑卒中等，并可引起心脏结构改变[2-5]。OSA患者相关CAD可通过多种方法进行筛查和诊断，如血压监测、心电图检查、运动试验、超声心动图检查等，必要时还可行冠状动脉造影检查。但是目前尚无有效的用于OSA患者仅行CAD相关危险分层和诊断的生物标志物，因此探索相关无创性外周血生物标志物十分重要[6]。

内皮细胞特异性分子1（ESM-1）是一种新型内皮细胞功能障碍的生物标志物之一[7]。LASSALLE等[8]研究显示，ESM-1在动脉粥样硬化斑块中的表达明显升高且与血管平滑肌细胞的迁移和增殖密切相关，这提示ESM-1是动脉粥样硬化的组分之一。SUN等[9]研究显示，ESM-1可通过促进单核细胞和内皮细胞之间的黏附而在内皮功能障碍中发挥关键作用。多项研究表明，OSA和CAD患者外周血ESM-1明显升高[10-11]，但目前尚缺乏OSA患者外周血ESM-1与CAD之间关系的研究。本研究旨在探索OSA患者外周血ESM-1与CAD的关系，以期为OSA患者中CAD的早期预警和筛查提供新的方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2015年6月—2019年6月就诊于连云港市第二人民医院的行多导睡眠监测的患者106例，其中OSA患者86例〔未合并CAD 54例（未合并CAD组），合并CAD 32例（合并CAD组）〕。纳入标准：（1）完成多导睡眠监测；（2）人口统计学信息、体格检查及相关外周血检查结果等可追溯。排除标准：（1）年龄＜18岁；（2）患有中枢性睡眠呼吸暂停综合征；（3）合并有心力衰竭、心律失常、脑卒中、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压、活动性感染和恶性肿瘤。本研究已通过连云港市第二人民医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 诊断标准 本研究中OSA的诊断采用《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（基层版）》[12]中的OSA诊断标准。患者若符合以下任意一条则诊断为CAD：（1）既往有冠心病病史且正在口服相关药物进行治疗；（2）多导睡眠监测后3个月内在本院行冠状动脉造影检查，并且至少有1条冠状动脉主干存在≥50%的管腔狭窄；（3）存在CAD相关症状，后续行冠状动脉造影检查并符合前述CAD诊断标准[12]。

1.3 临床数据采集 采集患者基线资料，包括年龄、性别、吸烟史（连续或累计吸烟6个月或以上定义为吸烟）、饮酒史（每月饮酒2次以上定义为饮酒）、体质指数（BMI）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、肌酐、ESM-1、呼吸暂停低通气指数（AHI）、最低血氧饱和度（LSaO2）、平均血氧饱和度（MSaO2）、氧减饱和度指数（ODI）、最长呼吸暂停时间、平均呼吸暂停时间（MAD）、血氧饱和度低于90%的时间占整个睡眠时间的百分比（CT90%）、微觉醒指数（ArI）、Epworth嗜睡量表（ESS）评分、颈动脉内膜中层厚度（cIMT）。

所有患者入院后完成ESS评估。患者采血前均禁食1晚，采血后将外周血在4 ℃下以3 000 r/min离心10 min（离心半径15 cm），采用日立7600全自动生化分析仪检测相关生化指标，剩余血浆储存于-80 ℃的冰箱中。采用磁微粒化学发光法检测血浆ESM-1，使用R&D公司相应磁微粒化学发光法检测试剂盒并参照说明书步骤完成检测[13]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。对计量资料进行正态性检验和方差齐性检验，正态分布数据以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；非正态分布数据以M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法。OSA患者发生CAD的影响因素分析采用单因素及多因素Logistic回归分析。绘制ESM-1诊断OSA患者发生CAD的受试者工作特征曲线（ROC曲线），计算ROC曲线下面积（AUC），通过最大Youden's指数确定临界值，并计算相应灵敏度、特异度。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 合并CAD组年龄、有吸烟史率、有饮酒史率、ESM-1、LSaO2、ODI、最长呼吸暂停时间、CT90%、ArI、cIMT大于未合并CAD组，HDL-C、LDL-C、AHI、ESS评分小于未合并CAD组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组性别、BMI、TC、TG、肌酐、MSaO2、MAD比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 OSA患者发生CAD的影响因素分析

2.2.1 单因素Logistic回归分析 以OSA患者是否合并CAD为因变量，分别以年龄、性别、BMI、TG、HDL-C、LDL-C、ESM-1、AHI、LSaO2为自变量（赋值见表2），进行单因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、LDL-C、ESM-1、AHI、LSaO2是OSA患者发生CAD的影响因素（P＜0.05，见表3）。

2.2.2 多因素Logistic回归分析 以OSA患者是否合并CAD为因变量，以年龄、LDL-C、ESM-1、AHI、LSaO2为自变量（赋值同表2），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，ESM-1是OSA患者发生CAD的独立影响因素〔B=0.213，SE=0.090，Wald χ2=5.644，P=0.018，OR=1.237，95%CI（1.038，1.475）〕。

2.3 ESM-1对OSA患者发生CAD的诊断价值 ROC曲线分析结果显示，ESM-1诊断OSA患者发生CAD的AUC为0.908〔95%CI（0.851，0.935），P＜0.001〕，最大Youden's指数为0.723，此时其临界值为951.6 ng/L，灵敏度为82.0%，特异度为90.3%（见图1）。

3 讨论

ESM-1是血管损伤的生物标志物之一，也在炎性反应和细胞黏附中起重要作用，ESM-1升高与多种心血管疾病、感染性疾病、肿瘤等的发生密切相关[10，14]。研究显示，血管生成相关细胞因子〔如血管内皮生长因子（VEGF）〕可促进ESM-1的合成和释放，并可抑制白细胞和血管内皮细胞之间的黏附[15]，这提示ESM-1可以作为内皮细胞损伤、内皮功能障碍和炎性反应的标志物之一。内皮细胞损伤、内皮功能障碍是动脉粥样硬化的始动性病理改变之一[16]，而OSA患者动脉粥样硬化的风险明显增高。KOSE等[17]研究表明，急性冠脉综合征患者血浆ESM-1明显升高，并且与多个炎性标志物呈正相关，与冠状动脉病变支数和冠状动脉斑块负荷明显相关，其可作为CAD血管病变严重程度的指标之一[18]，这符合ESM-1可能参与动脉粥样硬化始动病理改变这一理论。

表1 两组基线资料比较Table 1 Comparison of baseline information between the two groups

表2 OSA患者发生CAD影响因素的Logistic回归分析赋值表Table 2 Assignment of factors in Logistic regression analysis for influencing factors of CAD in OSA patients

表3 OSA患者发生CAD影响因素的单因素Logistic回归分析Table 3 Univariate Logistic regression analysis of influencing factors of CAD in OSA patients

图1 ESM-1诊断OSA患者发生CAD的ROC曲线Figure 1 ROC curve of ESM-1 for CAD in OSA patients

OSA患者多种心血管疾病风险均明显增加，其中动脉粥样硬化是其基础性病理改变之一，而cIMT是常用的反应亚临床动脉粥样硬化病变的指标之一[18-19]。KANBAY等[7]研究显示，OSA患者的ESM-1明显高于健康对照组，并且OSA患者血流介导的血管扩张（FMD）也低于健康对照组，该研究中血清ESM-1与FMD呈强负相关。本研究结果显示，合并CAD组cIMT大于未合并CAD组。而WANG等[20]研究显示，高血压患者ESM-1与cIMT呈正相关，这一现象同样被BALTA等[21]在银屑病患者中证实，进一步提示ESM-1可以作为预测动脉粥样硬化的指标之一。本研究结果显示，合并CAD组ESM-1大于未合并CAD组，多因素Logistic回归分析结果显示，ESM-1是OSA患者发生CAD的独立影响因素，提示OSA患者外周血ESM-1每增加100 ng/L，则CAD的发生风险增加23.5%。ROC曲线分析结果显示，ESM-1诊断OSA患者发生CAD的AUC为0.908，临界值为951.6 ng/L，灵敏度为82.0%，特异度为90.3%，表明外周血ESM-1是预测OSA患者发生CAD的一个可靠的生物标志物，其灵敏度、特异度均较高。

本研究也有一定的局限性：首先，本研究为小样本单中心研究，研究结果有一定的局限性，尚需大样本前瞻性研究进一步证实；此外，本研究并未探索ESM-1动态变化与OSA患者CAD发生风险之间的相关性，这可能是未来的研究方向之一。

综上所述，OSA患者外周血ESM-1升高是其发生CAD的独立危险因素，ESM-1可作为诊断和筛查OSA患者发生CAD的一个有效生物标志物。

本文无利益冲突。