柴胡类方治疗胆囊息肉的临床应用及证机辨析

朱宇伟 周晓波 铉力 王晓红

摘要：胆囊息肉为临床常见病，多由肝胆宿疾、情志不畅、嗜食膏粱厚味、饮酒无度致肝胆失疏，胆汁淤积不畅，气滞、血瘀、湿热交结于胆络而发病。柴胡类方在缓解本病症状及促进息肉消散方面有一定疗效。本文通过分析小柴胡汤与大柴胡汤、柴胡疏肝散与逍遥散、柴胡温胆汤与柴胡四金汤以及柴平汤的方药组合，同时结合现代药理及临床研究成果，辨析各柴胡类方之间的证机异同，以期为临床治疗提供参考。

关键词：柴胡类方;胆囊息肉;证机辨析

胆囊息肉（gallbladder polyps）是指凸向腔内的胆囊壁隆起性病变，可通过腹部超声扫描或分析胆囊切除术后的胆囊标本发现，临床表现为右上腹或右季肋部疼痛，向右肩背放射，上腹部痞满不适，兼有恶心呕吐，食欲减退，大便稀溏等，中医上归于“胁痛”“胆胀”“痞满”之范畴。肝胆宿疾、情志不畅、嗜食膏粱厚味、饮酒无度致肝胆失疏，胆汁淤积不畅，气滞血瘀，或湿热内生，日久湿、热、瘀交阻，结于胆络而发为本病[1]。其病位在胆，病源在肝，胆附于肝，肝胆经脉络属少阳，两者密切相关。因此，治胆须调肝。柴胡类方是指以《伤寒论》小柴胡汤为代表的以柴胡为主要药物组成的一类方剂，如大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤等。此类方剂具有和解少阳、宣达枢机、疏肝解郁、调畅气血等作用，治疗多种外感、内伤疾病。后世医家在小柴胡汤的基础上加减发挥，形成了柴胡疏肝散、逍遥散、柴胡温胆汤、柴胡四金汤、柴平汤等方剂，拓宽其临床应用。本文试从柴胡类方治疗胆囊息肉方药及结合现代临床研究，辨析其证机异同。

1小柴胡汤与大柴胡汤

小柴胡汤与大柴胡汤组成及功效类似，两方中均有柴胡、黄芩、半夏等药，均可治疗往来寒热，胸胁苦满，呕吐口苦等症。但两方又有所不同：小柴胡汤方中配人参、大枣补虚，常可用于体弱者或慢性疾病者，方中寒温并用，升降协调，攻补兼施，重在调达少阳枢机;大柴胡汤为小柴胡汤合小承气汤组成，本方与小柴胡汤相较，有芍药、枳实、大黄，而无人参、炙甘草。故泻火破滞之功远胜于小柴胡汤，功在和解少阳半里，兼通阳明里实，对于伴有大便不通、腹胀的患者疗效更佳。

1.1小柴胡汤和解少阳，调达枢机  小柴胡汤为和解少阳的代表方，见于《伤寒论》第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之。”方中柴胡、黄芩调畅气机，和解少阳，半夏、生姜和胃降逆止呕，党参、大枣补虚，甘草调和诸药。仲景云柴胡证“但见一证便是，不必悉具。”黄煌教授指出“胸胁苦满、腹胀痞满、呕吐”是小柴胡汤证的特征之一[2]。现代实验研究表明[3]，小柴胡汤具有保护胃黏膜、促进消化道平滑肌收缩、促进胃排空等作用。柴胡的主要提取物为柴胡皂甙，有保肝利胆，降脂抗炎，增加人体自身免疫作用。洪永文[4]研究发现，小柴胡汤加减治疗胆囊息肉的总体疗效高于常规治疗组，有利于胆囊息肉的消散。吴莉[5]研究证实，柴胡中的有效成分柴胡皂苷能够降低血清中的甘油三酯、胆固醇、胆汁酸等指标以达到利胆的效果。

1.2大柴胡汤疏肝利胆，内泻热结  大柴胡汤主治少阳不和兼阳明腑实证，同时主治少阳胆腑实热证。《太平惠民和剂局方》云“伤寒十馀日，邪气结在里，寒热往来，大便秘涩，腹满胀痛，语言谵妄，心中痞硬，饮食不下;或不大便五、六日，绕脐刺痛，时发烦躁，及汗后如疟，日晚发热，兼脏腑实，脉有力者，可服。”现代研究表明大柴胡汤具有抗炎、保肝、利胆、降低胆固醇作用。庄瑞斐[6]应用大柴胡汤加减治疗胃郁热型膽汁反流性胃炎患者，结果发现大柴胡汤可通过降低血浆胆囊收缩素（CCK）的分泌和升高血浆胃动素（MLT）含量，进而降低胆汁分泌、胆汁反流，从而减轻胆汁酸对消化道粘膜的损伤，达到保护胃黏膜的作用。郝海涛[7]研究发现，大柴胡汤联合西药治疗急性胰腺炎可有效缓解患者消化道症状，缩短首次通便时间，改善胃肠功能。卢金福等[8]应用大柴胡颗粒治疗实验性豚鼠的慢性胆囊炎，结果发现与模型组相比，大柴胡颗粒可显著降低模型豚鼠的总胆汁酸含量，同时还可以明显减轻胆囊组织水肿以及炎细胞浸润，从而促进胆内炎症、感染、息肉等消散，对于胆囊息肉尤其伴胆囊炎者疗效佳。

2柴胡疏肝散与逍遥散

柴胡疏肝散及逍遥散均由四逆散加减而来，皆可疏肝理气。但柴胡疏肝散方中配伍香附、川芎等理气和血之品，在疏肝的同时又兼顾养肝，理气同时又兼调血和胃。对于气滞兼有血瘀者，如胁肋部刺痛、腹胀明显、情志不畅等效佳。逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，全方疏肝解郁的同时又兼顾健脾养血，补肝体而助肝用，同调肝脾之气血，使得疏肝、健脾、养血、柔肝，相得益彰[9]，更适合于肝郁血虚脾弱之证，症见上腹痞满饱胀不适，嗳气时作，食纳欠佳、神疲乏力等，对体型偏瘦、心思敏感、气虚血弱、纳差食少的青年女性尤为适用。对于肝郁日久化火者，可酌加丹皮、栀子，组成丹栀逍遥散，以养血健脾，疏肝清热。

2.1柴胡疏肝散重在行气活血  柴胡疏肝散为现代医家治疗肝郁气滞血瘀证的常用方剂，《谦斋医学讲稿》言“此方即四逆散加川芎、香附和血理气，治疗胁痛，寒热往来，专以疏肝为目的。用柴胡、枳壳、香附理气为主，白芍、川芎和血为佐，再用甘草以缓之，系疏肝的正法，可谓善于运用古方。”现代医学研究显示[10]，胆囊息肉是良性非肿瘤病变，最常见的息肉类型是胆固醇性息肉，其次为炎症性息肉腺瘤样增生及胆囊腺肌症等。前者系由于胆囊压力过高或胆固醇代谢异常导致胆固醇颗粒沉淀于黏膜上皮细胞的基底层，组织细胞过度膨胀造成。胆囊腺肌瘤属于胆囊增生性病变之一，是由于胆囊黏膜增生肥厚。中医认为，气滞血瘀阻于胆络可形成胆囊息肉，故运用柴胡疏肝散疏肝、理气、活血，方中配用香附、川芎之品以加强活血散结之效。现代药理研究显示此类药物有抗炎，抗菌，改善微循环、改善局部缺氧状态、增加局部血流量、抗血小板聚集等作用，对于炎性胆囊息肉的消散有辅助作用。吴菲等[11]临床应用柴胡疏肝散加味治疗妊娠期肝内胆汁淤积症患者，结果发现其血清胆汁酸、ALT及AST水平均低于对照组，结果表明其对胆汁淤积症疗效确切，有利胆、促进胆汁排泄的效果。魏锋等[12]研究显示，柴胡疏肝散联合中成药治疗胆囊切除术后综合征可显著改善患者临床症状，提高患者治疗积极性，具有消炎利胆、调节胃肠道、改善自主神经功能等作用。

2.2逍遥散更专疏肝健脾  逍遥散始载于《太平惠民和剂局方》，由柴胡、白术、白芍、茯苓、当归、生姜、炙甘草、薄荷8味药物组成，为疏肝健脾的经典方剂，具有疏肝利胆兼健脾养血之效，对于辩证属肝郁脾虚的胆囊息肉患者，尤其伴有情志不畅等表现者疗效较佳。王方方[13]及王亭晔[14]通过研究逍遥散对肝郁脾虚动物模型的调节作用，结果发现逍遥散可能通过肠-脑轴信号通路，从而达到疏肝解郁、调节食欲的作用。

3柴胡温胆汤、柴胡四金汤与柴平汤

柴胡温胆汤、柴胡四金汤、柴平汤均是在小柴胡汤的基础上加减形成。柴胡温胆汤重在化痰，因温胆汤“重在分消走泄，透邪外出”，对于体型肥胖，饮食不节，腹胀痞满，舌苔厚腻、脉滑者效佳[15]。柴胡四金汤以小柴胡汤合四金汤加减而成，重在清热利胆化湿，对于既往胆囊息肉、胆囊炎、胆囊结石等病史，症见口苦、胸胁苦满、舌红苔黄腻等胆腑湿热证者效佳。柴平汤主化中焦之湿，对于辨证病机属于少阳枢机不利，肝胃失和，湿浊困阻之症候表现，均可运用本方加减。

3.1柴胡温胆汤重在化痰  柴胡温胆汤为小柴胡汤合温胆汤加减而成。《汉枢·四时气第十九》云“善呕，呕有苦……邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”方中以小柴胡汤疏肝利胆，调达少阳枢机，温胆汤清胆和胃化痰。诸药合用以理气化痰，清胆和胃。胆囊息肉中胆固醇样息肉的产生与长期的高脂肪饮食密切相关，其发生的主要机制为胆汁中脂质代谢异常、胆囊壁炎症和胆囊排空功能的改变等多种因素相互作用的结果[16]。柴胡温胆汤具有舒肝养胃、理气止痛、消炎利胆等功效，可促进胆汁排泄，调节胃肠道蠕动等。安国华[17]研究发现，采用柴胡温胆汤与奥美拉唑联合治疗胃食管反流病胆热犯胃证安全有效，可调节患者胃肠道功能，增加胃肠蠕动能力。柴胡温胆汤还可有效改善肝功能，降低甘油三脂及总胆固醇。故本方对于治疗胆固醇样胆囊息肉有一定疗效，对伴有脂肪肝者疗效更佳。

3.2柴胡四金汤重在清热利胆  柴胡四金汤以小柴胡汤为基础方，加四金汤“广郁金、鸡内金、金钱草、海金沙”以加强清热利胆化湿之力。王俊英[18]在临床应用柴胡四金汤中总结发现，本方可清热利湿，消食止痛，利胆排石，对于胆囊疾病兼有胆囊泥沙样结石者疗效更佳。现代药理研究显示[19]，柴胡含皂甙、挥发油，有利胆、抗脂肪肝和抗损伤作用，并有镇静和镇痛作用;金钱草含酚性成分和鞣质等多种成分，可促进胆汁分泌，使肝胆管内压增高，松弛胆道括约肌松弛以利胆汁排出;郁金含姜黄素、淀粉、脂肪油等，能降血脂，保肝利胆，抗肿瘤，因此对于胆囊息肉的恶变有预防作用。

3.3柴平汤主化中焦之湿  柴平汤首见于《景岳全书》，为《伤寒论》小柴胡汤与《太平惠民和剂局方》平胃散合方而成，刘渡舟教授称之为“古今接轨方”。柴平汤以平胃散化湿消食，以小柴胡汤疏利枢机，并能清热，二方合用，胃中湿化食消而脾胃升降复常;枢机开阖得畅则气机出入有序。刘渡舟云“欲疏少阳之气，平胃中之湿，则非柴平汤莫属。”许腾[20]观察柴平汤加减治疗肝胃不和型胃息肉的临床疗效，结果发现实验组总有效率优于对照组，结果表明柴平汤能够有效促进息肉消散。

4总结

胆囊息肉为消化系统常见病，西医治疗以定期随访及手术治疗为主，中医药在缓解症状、体征等方面有一定优势。柴胡类方在缓解本病症状及促进息肉消散方面有一定疗效，其方与方之间有相似之处，但因药物配伍不同，又有所区别。小柴胡汤与大柴胡汤均可和解少阳，前者攻补兼施，重在调达少阳枢机，后者泻火破滞，功在和解少阳半里，兼通阳明里实;柴胡疏肝散及逍遥散皆可疏肝理气，前者重在行气活血，后者更擅健脾养血;柴胡温胆汤、柴胡四金汤、柴平汤均可疏肝利胆，化痰除湿，但三方侧重点各有不同。临床运用时应证机辨析，方可提高治效。

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收稿日期：2019-12-22;修回日期：2020-02-05

编辑/王海静