从“络”论治带状疱疹后遗神经痛的中药选择

2020-07-27张丰川王京军孙占学李元文

中国医药导报 2020年18期

张丰川　王京军　孙占学　李元文

[摘要] 带状疱疹后遗神经痛是带状疱疹最常见的后遗症。稽留毒邪发作为带状疱疹发病因素，气血阴阳失调为其发病基础;经伤络损不复是带状疱疹后遗神经痛的病机关键;恰当选择中药是修复络损的前提，针对形成带状疱疹后遗神经痛的络损、络瘀、络虚、络阻确立了清热解毒护络方、活血化瘀通络方、益气养血修络方、虫类药物选配等，同时在临证时要随证加减，或选择相应的最佳组合方药，另外可配合通络止痛方局部溻渍通络止痛，目的是修复络损，恢复络脉功能，消除带状疱疹后遗神经痛。同时附验案一则，以供同道参考。

[关键词] 带状疱疹后遗神经痛;带状疱疹;经络;络损;络瘀;络虚;络阻;中药

[中图分类号] R275 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）06（c）-0159-04

[Abstract] Postherpetic neuralgia is the most common sequela of herpes zoster. The pathogenic factors of herpes zoster are missed toxic pathogenic attack， and the deficiency of qi， blood， yin and yang is its pathogenic basis. The damage of main and collateral channels are the key to the pathogenesis of post-herpes zoster neuralgia; the proper choice of traditional Chinese medicine is the premise of repairing collateral damage. In view of collateral damage， collateral stasis， collateral deficiency and collateral obstruction which form post-herpes zoster neuralgia， the prescription of Qingre Jiedu Huluo Formula， Huoxue Huayu Tongluo Formula， Yiqi Yangxue Xiuluo Formula， insect drug selection， etc.. At the same time， prescriptions should be added and subtracted， or the best combination of prescriptions should be selected according to the syndrome. In addition， Tongluo Zhitong Decoction is used for local lesion by means of hydropathic compress. To repair collateral damage， restore collateral function and eliminate post-herpes zoster neuralgia would be our objective. At the same time， a case is attached for reference.

[Key words] Postherpetic neuralgia; Zoster; Main and collateral channels; Collaterals wounded; Collateral blood stasis; Collateral deficiency; Collateral resistance; Traditional Chinese medicine

帶状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）引起的皮肤病。据统计，10%～20%的带状疱疹患者会遗留带状疱疹后遗神经痛（PHN）[1-2]，其阵发性甚或持续性剧痛严重影响患者生活，反复就诊又造成沉重的经济负担[3]。PHN是指带状疱疹水疱结痂后仍持续1个月及以上的疼痛，是带状疱疹严重的后遗症[1]。近年来，本课题组一直致力于带状疱疹及其后遗神经痛的中医药防治研究，在临床用药方面不断筛选恰当的中草药，从“络损”[4]角度内服外用治疗PHN，收到良好的治疗效果。现介绍如下，以兹共享。

1 气血阴阳失调为发病基础，稽留毒邪复燃是发病因素

带状疱疹主要由于既往稽留于体内的VZV[5]，在成人时因家有变故、工作劳累、起居不宜、时令变化等因素而复燃，夹风循经络上窜于头面，发为颜面带状疱疹;挟火横行于躯干，发为“缠腰龙”，挟湿下注，表现为下肢带状疱疹[6]。遇正盛体壮之人，邪正相争，正胜邪退，机体康复;遇机体虚弱者，气血阴阳失调，尚不能抗邪于外，邪滞于里，邪正交织于络脉，导致络脉损伤，络脉不畅，气血运行受阻，瘀滞不通，不通则痛[7-8]。

2 经伤络损不复是PHN病机关键

机体内稽留的VZV毒邪应时而发，循经脉，走络脉[9]，伤经损络，导致气血运行不畅，发为气滞血瘀;同时，瘀邪固着，经久不消，经脉失养，络损更重，导致PHN[10];另外，久病不愈，耗气伤血，气血阴阳失调，疼痛难消。故PHN病位在络脉，病机关键是经伤络损[4]。

3 带状疱疹后遗神经痛的中医药治疗

3.1 清热解毒护络方以解毒护络

带状疱疹后期余毒稽留络脉，邪正交争，邪瘀夹杂，络脉瘀阻。此证候多出现在PHN早期，稽留毒邪不除，络脉损伤越发加重。治疗时既要驱除稽留毒邪，又得保护受损络脉。症见皮损色红，刺痛、灼痛，阵发性发作，心烦易怒，失眠，口苦纳差，便秘，尿黄，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑。治宜清热解毒，护络止痛。方选清热解毒护络方，方药组成：北柴胡10 g、龙胆草3 g、全蝎5 g、板蓝根10 g、大青叶10 g、蜈蚣1条、马齿苋10 g、延胡索10 g、川楝子9 g、当归10 g、泽泻10 g、泽兰10 g。如大便秘结，加生大黄2～6 g;皮损区灼热、舌质红，加栀子10 g;皮损区肿胀、肿痛，加虎杖15 g、徐长卿10 g。配方颗粒，每日1剂，分2次冲服。

其中龙胆草清热燥湿，泻肝胆之火，量宜小，中病即止;北柴胡疏肝解郁，并能引诸药入肝胆经;板蓝根、大青叶、马齿苋清热解毒以驱毒，得柴胡引药入经络，直达病所;全蝎、蜈蚣为搜风通络止痛之要药;延胡索辛散、苦泄、温通，既入血分，又入气分，既能行血中之气，又能行气中之血，得川楝子之助，共同发挥行气止痛功效;泽兰辛散温通，行而不峻，擅舒肝气，通经脉，既能祛瘀散结，而又不伤正气;泽泻祛湿热，得泽兰相助，祛湿之力更强;当归为血中之气药，既可养血活血，又无破血药之峻烈，乃护络之佳品。酒大黄泄热除滞，兼能活血祛瘀;栀子泻火除烦，消肿止痛;虎杖具有清热解毒、散瘀止痛作用，与徐长卿共同祛湿热、消肿痛。诸药合用，既可清解余毒，又可修复受损的络脉，同时发挥通络止痛功效。

3.2 活血化瘀通络方以化瘀通络

带状疱疹后期络脉损伤，运行气血功能障碍，导致气滞血瘀，发为“络瘀”。在PHN中此证候占绝大多数。行气活血化瘀通络是本期治疗的重点。症见皮损或有瘢痕、色暗，自觉疼痛剧烈，或针刺样，或刀割样，难以忍受，情绪抑郁，失眠，纳差，二便可，舌质暗红，舌苔薄白或腻，脉弦涩。治宜活血化瘀，通络止痛。方选活血化瘀通络方，药物组成：桃仁10 g、川芎10 g、红花10 g、当归10 g、鸡血藤15 g、蜈蚣1条、柴胡10 g、全蝎5 g、延胡索10 g、川楝子9 g、生甘草10 g。若入夜疼痛难忍，舌下脉络瘀曲，加三棱10 g、莪术10 g;不思饮食，加焦麦芽10 g、焦神曲10 g;失眠，加茯神10 g;情绪抑郁，加合欢花10 g、郁金10 g;发生于头侧，加蔓荆子10 g;额头，加白芷10 g;颠顶，加藁本10 g;发生于下肢，加独活10 g。配方颗粒，每日1剂，分2次冲服。

其中桃仁活血祛瘀;红花活血散瘀，通经止痛;当归不仅能养血，还能活血化瘀，又无破血药之峻烈;川芎活血行气，祛风止痛，辛温香燥，走而不守，既能行散，上行可达颠顶，又入血分，下行可达血海;川芎、当归一润一燥，行气养血不留瘀;鸡血藤祛风活血、舒筋活络，兼能补血，配合养血之当归可祛瘀生新，修复“络损”;柴胡引诸药入肝胆经，以助活血通络功效;合欢花解郁安神，活络止痛;郁金活血止痛，行气解郁;全蝎、蜈蚣擅长搜风通络止痛，是通经之要药;延胡索辛散、苦泄、温通，既入血分，又入气分，既能行血中之气，又能行气中之血，得川楝子之助，共同发挥行气止痛功效;生甘草，缓急止痛，调和诸药。治疗时，要随证加减，若血瘀征象明显，可加三棱、莪术，三棱破血行气、莪术行气止痛、破血祛瘀，两药合用，散一切血瘀气结;焦麦芽、焦神曲两药合用，健脾开胃，以调后天之本而扶正。茯神，健脾安神;另外，治疗本病要注重引经药物的应用：如白芷芳香味辛，擅走阳明经，祛风止痛;蔓荆子擅走肝经，散风止偏头痛;羌活擅行太阳经，止项脊痛;藁本擅行膀胱经，止颠顶痛;独活入肾经，止下肢痛。诸药合用，循经入络，达到养血修络、化瘀通络、止痛解郁的功效。

3.3 益气养血修络方以养血修络

VZV毒邪复燃，循经走络，致“络损”，络脉不通，气血运行受阻，络脉失养而“络虚”;同时，气血瘀滞，加重络脉不通，络脉失养，日久不愈，发为“络虚”;另外，PHN疼痛剧烈，久病伤气耗血，氣血亏虚，络脉失养，加重“络虚”。此证候多出现于PHN患病数月者。恰当选用益气养血药物修复受损络脉是本期治疗之大法，治疗时慎用辛温燥烈耗气之药物，以免伤正，加重“络虚”。症见局部隐隐作痛，不可名状，伴乏力自汗，倦怠，坐卧不安，大便或干或稀，小便可，舌质胖、色淡暗，舌苔薄白，脉涩无力。治宜益气养血复脉，通络止痛安神。方选益气养血修络方，药物组成：生黄芪10～30 g、茯苓15 g、生白术10 g、生甘草6 g、川芎10 g、当归10 g、熟地黄10 g、白芍30 g、生牡蛎30 g、龟板15 g、鳖甲15 g、全蝎5 g、蜈蚣1条。夜寐不安，加阿胶10 g、柏子仁10 g;夜间疼痛加重，畏寒喜暖加附子10 g、桂枝10 g。配方颗粒，每日1剂，分2次冲服。

前药中生黄芪、茯苓、生白术、生甘草、川芎、当归、熟地黄、白芍取八珍汤之意，以益气养血以补络脉之虚;另外白芍具有解毒镇痉、养血敛阴功效，配生甘草可缓急止痛;生牡蛎、龟板、鳖甲三药为血肉有情之品，大补元阴，以补络脉津液之亏虚;阿胶滋阴养血，润燥除烦;蜈蚣、全蝎擅祛风通络止痛;柏子仁养心安神;桂枝散寒止痛、通阳化气;附子散寒止痛，补火助阳;附子配桂枝纠正久病伤阳伤气之弊，共同发挥通络止痛功效。此方集补益气血及调和阴阳药物于一体，益气养血复脉以纠正“络虚”，搜风通络以止痛功效，治疗时，根据发病部位加相应引经药物。

3.4 通经活络众虫方以疏经通络

VZV毒邪导致局部络脉损伤，经络不畅，气血运行受阻，凝滞不通，导致络脉瘀阻，发为“络阻”。“络阻”是“络损”的“果”，“络损”是“络阻”之“因”。本病的整个发病过程中均有“络阻”的存在，症见局部难以忍受之剧烈疼痛，或针刺样、或电击样、或掣痛等等。中医认为虫类药物为血肉有情之品，最擅搜风通络，是治疗“络阻”的要药。虫类药物的应用是治疗PHN的重要选择。方选通经活络众虫方，常用药物有：穿山甲5～10 g、全蝎5 g、蜈蚣1条、地龙10 g、白僵蚕10 g、水蛭1～3 g。穿山甲为通络之佳品，清代名医张锡纯《医学衷中参西录》云：“穿山甲气腥而窜，其走窜之性，无微不至，……，血凝血聚为病，皆能开之。”但穿山甲为国家一级保护动物，建议不到无药可用时不用之;蜈蚣具有息风镇痉、通络止痛、攻毒散结的功效，《医学衷中参西录》“蜈蚣，走窜主力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”;全蝎味辛，归肝经，善解毒散结，通络止痛;蜈蚣、全蝎为对药，具有较好的搜风通络止痛功效;水蛭具有活血破瘀通经功效，出血倾向者慎用;地龙长于通行经络，治疗“络阻”之佳品;白僵蚕“活络通经，驱风开痹”。但虫类药物易发过敏，用药后及时随访，防止变态反应发生。

3.5 通络止痛溻渍方以通络镇痛

在本病治疗过程中外治不容忽视，清代吴师机所著《理瀹骈文》提出“外治之理即内治之理，外治之药亦内治之药，所异者法尔”。温经通络，化瘀镇痛是局部治疗的主要方法[11]，适合于PHN的络损、络瘀、络虚、络阻各证型。方选通络止痛溻渍方，药物组成：川乌10 g、草乌10 g、附子10 g、细辛3 g、花椒10 g、透骨草10 g、鸡血藤30 g、薄荷10 g。配方颗粒1剂，加入500 mL温水，溶化后，纱布局部湿敷20 min，每日2次。其中川乌、草乌、附子具有温经通络止痛之功[12]，川乌较草乌温里散寒之力强，草乌的药力及毒性较川乌峻猛，长于除痹止痛，在麻醉、止痛方面也多用[13];花椒温经通络止痛;鸡血藤活血化瘀、通经活络;透骨草具有引药透入经络、血脉，而活血、止痛的特点，现代研究证明，透骨草具有透皮功效，能使药物有效成分迅速经皮吸收[14];细辛辛温走窜，温经通络，引药直达病所;薄荷辛凉反佐上述药物辛温太过，并能引药入里，直达经络，修复受损经络而止痛。通络止痛溻渍方集温经通络、活血通经、麻醉止痛药物于一体，佐以透皮药物引药入里，直达病所而发挥止痛之效。

4 典型病例介绍

患者，女，55岁，初诊日期：2018年12月14日。主诉：右侧头面部疱疹后疼痛3个月。当时北京某军队医院诊断为“带状疱疹”。曾给予抗病毒、维生素、止痛药物治疗，半个月后疱疹结痂，但疼痛难以忍受，曾就诊于北京某三甲西医院采用神经阻滞治疗，某中医医院采用针灸、拔罐等治疗，但疼痛仍难以控制而转诊于北京中医药大学东方医院皮肤科，当时局部刺痛难忍，伴心情烦闷，乏力多汗，纳差，大便秘结，小便可，舌质淡暗，舌苔薄白，脉弦涩。专科检查：患者右侧头面部褐色斑片，痛觉敏感。中医诊断：蛇串疮后遗神经痛（络瘀、络阻、络虚），西医诊断：PHN。治法：益气养血、化瘀通络、温阳止痛。方选活血化瘀通络方合益气养血修络方加减。柴胡10 g、桃仁10 g、红花10 g、鸡血藤15 g、川芎10 g、当归15 g、白芍30 g、生地黄10 g、全蝎5 g、蜈蚣1条、元胡10 g、川楝子9 g、生黄芪20 g、生甘草10 g、焦麦芽10 g、焦神曲10 g、附子10 g、桂枝10 g、蔓荆子10 g、升麻3 g、柏子仁10 g、生大黄6 g。配方颗粒14剂，每日1剂，分2次冲服。通络止痛溻渍方局部溻渍，每日2次，每次20 min。

二诊：2018年12月28日。服药2周后患者自觉局部疼痛程度减轻，饮食尚可，仍倦怠乏力，二便调，舌质淡暗，舌苔薄白，脉涩无力。上方去生大黄，加酒大黄10 g;生黄芪加量至30 g，增加浮小麦30 g、穿山甲15 g。配方颗粒14剂，每日1剂，分2次冲服。

三诊：2019年1月11日。服药4周后患者仅自觉局部麻木感，无其他不适。原方再14剂，患者诸症消失，目前随访无不适。

按语：本患者VZV毒邪复燃损络，络脉不畅，气血瘀阻，络脉失养致“络虚”，此乃因实致虚;PHN日久不愈，耗气伤血，络脉失气血之濡养，加重“络虚”，此为因虚致虚;另外，气血运行受阻导致“络瘀”，因瘀致阻，形成“络阻”。故本病病机關键为络虚-络瘀-络阻，络脉不通，不通则痛，故治疗应该遵循“通则不痛，痛则不通”之原则。治疗上给予益气养血、化瘀通络、温阳止痛方法。内服方药中四物汤配合生黄芪，达到益气养血以治疗“络虚”;鸡血藤配合当归祛瘀生新以修复受损络脉;桃仁、红花共同活血化瘀通络以治疗“络瘀”;蜈蚣、全蝎疏通“络阻”;焦麦芽、焦神曲健脾和胃，促进气血生化;柴胡以疏肝解郁，引药入肝胆经直达病所;附子配合桂枝以散寒止痛、通阳化气;柏子仁安神通便;蔓荆子擅走肝经，散风止头痛，得升麻引药上行之功，事半功倍。局部应用通络止痛溻渍方溻渍以温经通络，化瘀止痛。患者口服14剂内服药后，局部疼痛缓解，仍有乏力，自汗出，处方时加大生黄芪用量以益气，配合浮小麦以益气固表止汗;生大黄泻热通便，大便已通，更生大黄为酒大黄，以舍前者通滞，取其活血化瘀并泄热功效;加穿山甲以贯彻经络。在中药内服治疗同时，给予通络止痛溻渍方局部溻渍以温经通络，化瘀止痛，内外合治，事半功倍。

5 小结

带状疱疹是由VZV侵犯神经引起的皮肤病，PHN是其常见后遗症，尤其年老体弱患者发生率最高[10，15]。如何防止PHN发生，医界主张早诊断，早治疗，带状疱疹急性期尽早足量应用抗病毒药、营养神经药物、止痛药物、糖皮质激素药物、中医药等治疗[16]。另外，针对每位患者尽早采用个体化治疗、综合治疗[17]以及恰当的整体护理[18]，可以大大减少PHN的发生。尽早有效地控制疼痛，提高生活质量是治疗PHN的目的，目前常用的治疗方法包括微创介入[19]、针灸、火针、药罐、中药[10]、系统应用止痛药物[20-21]等治疗。其中药物治疗是基础[1]，中医中药治疗是重中之重。本课题组针对带状疱疹及后遗神经痛始终遵循“未病先防，既病防变”原则，坚持中西医结合方式治疗带状疱疹，减少PHN发生;对于PHN主要从“络”论治，确立了清热解毒护络方、活血化瘀通络方、益气养血修络方、恰当选取虫类药物等，在临证时要随证加减，或选择相应的最佳组合方药，同时配合中药局部溻渍治疗，目的是修复络损，恢复络脉功能，消除PHN。

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