足三里穴位注射银杏叶提取物对糖尿病周围血管病变患者下肢动脉血流、血液流变学及血管新生指标的影响

王景　于洋　张海丽　回雪颖　滕林　郭伟光　孙申田

[摘要] 目的 研究足三里穴位注射銀杏叶提取物对糖尿病周围血管病变（DPVD）患者血管新生指标的影响。 方法 选取2017年3月～2019年2月黑龙江中医药大学附属第二医院收治的94例DPVD患者，简单随机化分组，每组47例。对照组予以西医综合治疗，观察组加用足三里穴位注射银杏叶提取物，共治疗2周。比较两组治疗2周后的疗效，下肢动脉血流指标[波动指数（PI）、踝肱指数（ABI）、平均血流速度（Vmean）、阻力指数（RI）]，血液流变学指标[血浆黏度（PV）、高切全血黏度（H-WBV）、中切全血黏度（M-WBV）、低全血切黏度（L-WBV）]，血管新生指标[外周血内皮祖细胞（EPCs）数量、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、血管内皮生长因子（VEGF）、血小板源性内皮细胞生长因子（PD-ECGF）]水平和不良反应。 结果 治疗2周后观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;观察组治疗2周后，ABI、Vmean较治疗前升高，PI、RI较治疗前降低，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;对照组治疗2周后，ABI较治疗前升高，RI较治疗前降低，差异均有统计学意义（均P < 0.05），Vmean、PI与治疗前比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;观察组治疗2周后ABI、Vmean高于对照组，PI、RI低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;治疗2周后两组患者PV、H-WBV、M-WBV、L-WBV均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;治疗2周后两组患者EPCs、bFGF、VEGF、PD-ECGF均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;观察组不良反应发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。结论 足三里穴位注射银杏叶提取物可改善DPVD患者下肢血流动力学，有效缓解患者症状体征，改善患者血液高凝状态，优化微循环，促进血管新生，安全可靠。

[关键词] 足三里;穴位注射;银杏叶提取物;糖尿病周围血管病变;血管新生指标

[中图分类号] R587          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）06（c）-0081-06

[Abstract] Objective To study the effect of Ginkgo Leaves Extract injection at Zús？觀nlǐ acupoint on angiogenesis index in patients with diabetic peripheral vascular disease （DPVD）. Methods A total of 94 DPVD patients who admitted to the Second Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine from March 2017 to February 2019 were selected and simple randomization grouping was performed， with 47 patients in each group. The control group received integrated Western medicine treatment， and the observation group was added with  Zús？觀nlǐ acupoint injection of Ginkgo Leaves Extract for a total of 2 weeks. The curative effect， arterial blood flow index of lower extremity （fluctuation index [PI]， ankle brachial index [ABI]， mean blood flow velocity [Vmean]， resistance index [RI]）， hemorheology index （plasma viscosity [PV]， high cut in whole blood viscosity [H-WBV]， mid cut whole blood viscosity [M-WBV]， low cut whole blood viscosity [L-WBV]）， angiogenesis indicators （number of peripheral blood endothelial progenitor cells [EPCs]， basic fibroblast growth factor [bFGF]， vascular endothelial growth factor [VEGF]， platelet-derived endothelial cell growth factor [PD-ECGF]） levels and adverse reactions of the two groups after 2 weeks of treatment were compared. Results After 2 weeks of treatment， the total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. After 2 weeks of treatment， ABI and Vmean in the observation group were increased compared with those before treatment， and PI and RI were decreased compared with those before treatment， with statistically significant differences （all P < 0.05）. ABI was increased and RI was decreased in the control group after 2 weeks of treatment compared with those before treatment， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. Vmean and PI were not statistically significant compared with those before treatment （P > 0.05）. After 2 weeks of treatment， ABI and Vmean of the observation group were higher than those of the control group， and PI and RI were lower than those of the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. After 2 weeks of treatment， PV， H-WBV， M-WBV and L-WBV of the two groups were all lower than those before treatment， and the observation group was lower than the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. After 2 weeks of treatment， EPCs， bFGF， VEGF and PD-ECGF in the two groups were all higher than those before treatment， and the observation group was higher than the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the observation group and the control group （P > 0.05）. Conclusion The injection of Ginkgo Leaves Extract at Zús？觀nlǐ acupoint can improve the lower limb hemodynamics of DPVD patients， effectively relieve symptoms and signs of patients， improve the hypercoagulability state of patients， optimize microcirculation， and promote angiogenesis， which is safe and reliable.

[Key words] Zús？觀nlǐ; Acupoint injection; Ginkgo leaves Extract; Diabetic peripheral vascular disease; Angiogenesis index

我国糖尿病近三十年来发病率从0.67%提高至9.7%，尤其是近十年来，流行情况更为严重[1]。糖尿病周围血管病变（diabetic peripheral vascular diseases，DPVD）在糖尿病患者中发病率约为20%，是糖尿病常见一种血管并发症，发病部位以下肢动脉为主，是造成高位截肢、病残的重要诱因，严重降低患者生活质量[2]。目前西医处理DPVD常给予控制血糖、改善微循环、降压等综合治疗，但长期工作经验发现，较大比例患者难以取得预期疗效。银杏叶为中医学中活血化瘀通络之名药，银杏叶提取物注射液是从银杏叶中提取的，适用于周围血流循环障碍类疾病治疗。动物学研究表明，银杏叶提取物具有调脂、降糖、抗炎、改善胰岛素抵抗的作用，且能通过激活肌动蛋白清除系统发挥心血管保护效应[3]。董海燕等[4]研究指出，口服银杏叶胶囊治疗糖尿病周围神经病变可提高周围神经平均传导速度。但银杏叶提取物注射液通过穴位注射给药应用于DPVD患者报道较少，是否能扩大患者受益尚不明确。鉴于此本研究选取94例DPVD患者，探讨足三里穴位注射银杏叶提取物对患者血管新生指标的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月～2019年2月黑龙江中医药大学附属第二医院（以下简称“我院”）收治的94例DPVD患者，简单随机化分为观察组和对照组，每组各47例。两组患者性别、年龄、病程、Fontaine′s分期、合并疾病等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 诊断标准

西医诊断参考《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》[5]及《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》[6];中医诊断参考《周围血管科常见疾病证候诊治指南（2015）》[7]，证型为脉络阻滞，症见包括：①主症，下肢麻木、疼痛，间歇性跛行或静息痛，感觉迟钝，足底异样感觉;②次症，皮肤有瘀斑、色暗红，皮肤脱屑干燥，趾甲生长缓慢，增厚变形，汗毛稀少或脱落，舌边齿痕质淡紫，有瘀斑或斑点，脉细涩。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：符合中西医诊断标准;自愿签署知情同意书;Fontaine′s分期Ⅰ～Ⅲ期[8]。排除标准：由其他非糖尿病原因造成感觉减退、下肢疼痛;肾、肝、心功能严重异常者;存在银杏叶提取物注射液等相关药物过敏史者;合并消化道出血、恶性肿瘤者;有急性脑血管疾病史;糖尿病酮症酸中毒者。

1.4 方法

1.4.1 对照组  予以西医综合治疗。指导患者戒烟戒酒、进行规律运动，并控制饮食。①控制血糖：根据患者血糖监测结果，给予口服降糖药物、胰岛素，使空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖<10.0 mmol/L。②控制血压：合并高血压者，应控制晨起舒张压/收缩压<100/150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。③抗凝祛聚：阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，生产批号：BJ48001）100 mg/次，1次/d。④改善循环：马来酸桂哌齐特注射液（北京四环制药有限公司，生产批号：17030509163）160 mg，与氯化钠注射液250 mL混合后静脉滴注，1次/d;前列地尔注射液（哈药集团生物工程有限公司，生产批号：201701072）10 μg，与氯化钠注射液20 mL混合后，静脉推注，1次/d。共给药2周。

1.4.2 观察组  加用足三里穴位注射银杏叶提取物注射液（悦康通，悦康药业集团有限公司，生產批号：19870417），佩戴一次性手套，常规消毒穴位及其周围皮肤，左手拇指、食指稍施力撑足三里周围皮肤，右手持注射器快速垂直刺入穴位皮下组织，上下稍提插，以患者出现轻微胀感为宜，回抽无血后缓慢注入4 mL 银杏叶提取物注射液，小幅度捻动针头，加强感应，快速拔针，轻按30 s。1次/d，隔日注射另一侧，两侧足三里穴位交替注射，共注射2周。

1.5 疗效评定方法

根据治疗前后中医症候积分[9]评估，中医症候积分为主症与次症积分之和，按照无、轻、中、重，主症依次取0、2、4、6分，次症依次取0、1、2、3分，治疗后中医症候积分降低>70%、40%～70%、<40%分别为显效、有效、较差，总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.6 观察指标

①比较两组患者治疗2周后的疗效。②比较两组患者治疗前、治疗2周后下肢动脉血流指标：波动指数（PI）、踝肱指数（ABI）、平均血流速度（Vmean）、阻力指数（RI），通过彩色多普勒超声仪（美国GE公司，Voluson 730）测定，PI、Vmean、RI均为足背动脉数据，ABI为双下肢胫后动脉或足背动脉收缩压高值及双侧上肢肱动脉收缩压中高值的比值，取左右两侧平均数作为最终数据。③比较两组患者治疗前、治疗2周后血液流变学指标：血浆黏度（PV）、高切全血黏度（H-WBV）、中切全血黏度（M-WBV）、低全血切黏度（L-WBV），通过毛细管黏度计[开络信息科技（上海）有限公司，PSL-Rheotek RUV-2]法检测。④比较两组患者治疗前、治疗2周后血管新生指标：外周血内皮祖细胞（EPCs）数量、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、血管内皮生长因子（VEGF）、血小板源性内皮细胞生长因子（PD-ECGF）水平，EPCs采用流式细胞仪[美国Becton Dickinson（BD）公司，FACSCount]检测，bFGF、VEGF通过酶联免疫吸附试验检测，PD-ECGF通过Scocca化学法检测。⑤比较两组患者不良反应。

1.7 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用百分率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗2周后观察组显效21例，有效22例，较差4例;对照组显效13例，有效20例，较差14例。观察组总有效率（91.49%）较对照组（70.21%）高，差异有统计学意义（χ2 = 5.566，P = 0.018）。

2.2 两组下肢动脉血流指标比较

治疗前，两组患者ABI、PI、Vmean、RI比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组治疗2周后，ABI、Vmean较治疗前升高，PI、RI较治疗前降低，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;对照组治疗2周后，ABI较治疗前升高，RI较治疗前降低，差异均有统计学意义（均P < 0.05），Vmean、PI与治疗前比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;观察组治疗2周后ABI、Vmean高于对照组，PI、RI低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表2。

2.3 两组血液流变学指标比较

治疗前，两组患者PV、H-WBV、M-WBV、L-WBV比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗2周后两组患者PV、H-WBV、M-WBV、L-WBV均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表3。

2.4 两组血管新生指标比较

治疗前，两组患者EPCs、bFGF、VEGF、PD-ECGF比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗2周后两组患者EPCs、bFGF、VEGF、PD-ECGF均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表4。

2.5 两组不良反应发生情况

对照组2例出现消化系统反应，1例出现注射部位疼痛;观察组1例出现胃肠道不适。观察组不良反应发生率（2.13%）与对照组（6.38%）比较，差异无统计学意义（χ2 = 0.261，P = 0.609）。

3 讨论

调查显示，DPVD患者下肢坏疽发病率约为2.6%，其中截肢率约40%，且随着缺血、局部感染加重，患者病死率呈递增趋势，因此早期给予有效治疗对促进病情转归意义重大。DPVD在中医学中属于“脱疽”“血痹”“痈疽”等，疽者，营血得寒则涩而不行，卫气从之与寒相搏，亦壅遏不通，故积聚成疽。身体不仁，脉痹，营卫不通，四肢疼痛，故瘀血阻滞脉络，气血不通，不达四末，致使脉络瘀阻，肌肉筋骨失养是DPVD重要病机，故治以活血通络。

银杏叶提取物注射液来源于中医学中常用药物银杏叶，其在以往报道中已被证实具有活血、化瘀、通络的功效，故本研究药物选取银杏叶提取物注射液。穴位注射疗法又称水针注射，是一种针刺与药物相结合的疗法，通过选用合适药物注入有关穴位，以实现治疗疾病目的。足三里系足阳明胃经一个主要穴位，具有疏风化湿、补中益气、调理脾胃、通经活络、扶正祛邪之功能，养先后天之气，灸之可使元气不衰，故称长寿之灸。Cao等[10]通过链脲佐菌素诱导建立2型糖尿病大鼠模型，并应用低频电脉冲针刺足三里，干预结束时发现，大鼠空腹血糖和胰岛素抵抗指数降低。印度尼西亚的一项试点研究显示，与常规降糖患者比较，采用针压法按压糖尿病患者足三里穴位30 min，持续11周，可降低患者血糖水平[11]。可见选取足三里穴位辅助银杏叶提取物注射液治疗DPVD具有可行性。

本研究结果显示，治疗2周后观察组总有效率、ABI、Vmean高于对照组，PI、RI低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05），提示足三里穴位注射EGb可改善DPVD患者下肢血流动力学，有效缓解患者症状体征。现代医学认为，足三里穴位浅层布有腓肠外侧皮神经，深层有胫前动、静脉的分支或属支，穴位注射一方面具有物理刺激作用，可双向性良性调节垂体-肾上腺皮质系统，改善内分泌与微循环，且可调节心率，改善心功能，优化泵血功能，有利于增加下肢血流量;另一方面现代医学认为，银杏叶提取物注射液含有银杏黄酮甙、萜类内酯等多种成分，具有抗氧化应激、清除自由基、加速神经传导、抑制血小板活化因子、扩张血管、调节血脂、抗炎、抑制缺血后变异基因表达、减少细胞凋亡等多种作用，故足三里穴位注射银杏叶提取物效果良好[12]。

以往报告指出，DPVD主要病理改变为肢体动脉粥样硬化与微血管病变。且贾文丽等[13]、Rautio等[14]研究显示，糖尿病患者凝血功能异常，处于血液高凝状态，同时这种异常状态与血管病变发生、进展具有相关性，因此改善血液流变学状态对DPVD病情控制具有积极意义。本研究显示，足三里穴位注射银杏叶提取物可降低PV、H-WBV、M-WBV、L-WBV，改善患者血液高凝状态，优化微循环，这可能与银杏叶提取物注射液抗凝、降脂作用有关，有利于控制患者病情。此外肢体缺血亦是DPVD主要病理改变之一，肢体缺血后，低氧、炎症应激可刺激血管新生，以对肢体缺血产生代偿。但根据Morris等[15]报道，糖尿病患者存在EPCs减少、侧支循环开放不足现象。EPCs是一类能增殖、分化為血管内皮细胞的前体细胞，在血管新生中起重要作用[16-17]。bFGF是一个单链多肽，可促进有丝分裂、促血管新生、抗细胞凋亡[18]。蒋煊等[19]研究采用携带重组人碱性成纤维生长因子基因的腺病毒载体，体外转染培养的胰岛细胞团，再移植至同系糖尿病小鼠肾被膜下，发现移植体内14 d后，胰岛功能良好，微血管重建增加，提示bFGF可促进新生血管形成，有利于微血管重建。VEGF是目前研究较为成熟一个促血管生成因子。PD-ECGF具有促血管新生、内皮细胞趋化等活性[20]。本研究结果显示，足三里穴位注射银杏叶提取物可提高EPCs、bFGF、VEGF、PD-ECGF，促进血管新生，有助于侧支循环建立与形成。有研究指出[21-23]，银杏叶提取物注射液可提高型糖尿病微血管病变患者VEGF水平，与本研究结论一致。银杏叶提取物注射液通过穴位注射给药具有操作简便的优点，与口服剂型比较，增加了物理刺激带来积极效应，与静滴比较，可减少每次治疗时间，并能通过较小剂量获得预期效果，无论是时间，还是费用方面，均可为患者带来收益。但值得注意的是，以往关于此方面研究较少，本研究纳入病例数有限，因此更可靠结果仍有待后续深入探讨。

综上所述，足三里穴位注射银杏叶提取物可改善DPVD患者下肢血流动力学，有效缓解患者症状体征，改善患者血液高凝状态，优化微循环，促进血管新生，安全可靠。

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（收稿日期：2019-10-12  本文编辑：顾家毓）