延续护理在寻常型银屑病患者中的应用效果观察

郭妙兰, 卓秀娟, 徐俊芳, 陈雪梅, 陈慕刁

(1.南方医科大学皮肤病医院，广东 广州 510091；2.汕头大学医学院，广东 汕头 515000)

银屑病是一种以红斑、鳞屑为主要临床表现的慢性、复发性、系统性的炎症性疾病，目前治疗重点在于控制症状并改善患者生活质量[1]，因此在非住院治疗时，对患者进行适当干预尤为重要。延续护理是指在患者变更医疗场所时，给予连续、协调的护理措施[2]。近年来，这一护理模式被逐渐应用于多种慢性病患者的管理[3]，但其对银屑病患者的效果尚不明确。本研究通过微信、电话、面对面指导等多种渠道，对寻常型银屑病患者进行延续护理，观察其对银屑病患者生活质量改善、疾病认识、外用药依从性和减少疾病复发的效果，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

研究对象为2018年2月至2019年2月期间，在我院住院拟出院的寻常型银屑病患者，共69例。纳入标准：①符合2018版《中国银屑病诊疗指南》中寻常型银屑病的诊断标准[4]；②年龄≥18岁；③住院治疗且病情好转准备出院；④自愿参加，并签署知情同意书。排除标准：①合并其他皮肤病；②无法独立完成电话或网络平台随访；③合并严重器质性疾病或精神疾病；④妊娠期或哺乳期妇女；⑤已参加其他研究。

通过电脑产生随机数字序列的方法，将研究对象随机分为对照组34例和干预组35例。两组患者均接受以下治疗方案：全身应用免疫调节剂，局部外用激素药膏和润肤药膏，并结合中药外敷和紫外线照射。

1.2 方法

1.2.1 建立延续护理团队 共有组员8人，其中主任护师1名，主管护师1名，护师4名，护士1名，皮肤科副主任医师1名。由护士主导，临床医师提供医疗专业指导。

1.2.2 延续护理团队培训 内容包括寻常型银屑病的流行病学、常见诱因、发病机制、分型、常见合并症、相关检查、治疗方法(尤其是外用药物的使用)、护理、心理疏导等。课程结束后通过笔试和口试进行考核，不合格者予加强教育直至合格。

1.2.3 干预措施 对照组给予常规出院健康知识宣教，包括用药指导、避免疾病诱因、复诊指导等；干预组在常规出院健康宣教的基础上给予12周的延续护理，干预途径包括微信、电话、面对面指导。团队通过微信向患者推送科普文章，定期解答患者问题；通过电话进行薄弱知识再教育，倾听患者主观感受并及时疏导负性情绪；复诊时对患者进行面对面指导，纠正患者错误的疾病观念和用药习惯，并给予个体化指导，具体干预内容见表1。

表1 延续护理具体干预内容Tab.1 Intervention object of continuous nursing

1.3 评价内容

在出院时和出院第12周，采用多种量表评估两组的生活质量、疾病认知、外用药依从性，于出院第24周评估两组的疾病复发次数。具体包括：①皮肤病生活质量指数量表(dermatology life quality index,DLQI)：该量表被广泛应用于皮肤病患者生活质量评估[5]，共10个条目，采用4级评分。中文版量表Cronbach’s α系数为0.87，具有良好信效度[6]。②银屑病知识问卷：对已有银屑病知识问卷[7-8]进行改良，共12个条目，3个选项分别为正确、错误、不清楚，回答正确计1分、错误或不清楚计0分，满分12分，问卷内容包括银屑病有无传染性、有无复发性、是否可以遗传、是否可以根治、是否影响全身健康以及疾病诱发或加重因素等。③外用药依从性问卷：对中文版Morisky服药依从性量表[9]进行改良[10]，共4个条目，按答案“是”、“否”分别计0分或1分，总分越高者，依从性越好。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组一般资料比较

随访时对照组2例失访，干预组3例因个人原因退出研究，最终对照组32例、干预组32例受试者完成随访。两组的性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、烟酒史、首次发病年龄、病程、家族史、近半年发作次数等基线资料匹配良好，差异无统计学意义(P值均>0.05)，具有可比性，详见表2。

表2 两组寻常型银屑病患者的一般资料Tab.2 General information of two groups of patients with psoriasis vulgaris

2.2 两组评分比较

出院第12周，干预组DLQI得分改善程度(t=2.11，P=0.039)和银屑病知识问卷得分改善程度(t=2.10，P=0.040)均明显优于对照组，差异均有统计学意义；干预组外用药依从性问卷得分改善程度更好，但差异无统计学意义(P=0.075)，详见表3。

表3 延续护理对银屑病患者生活质量、疾病认识、外用药依从性的影响 分Tab.3 Effect of continuous nursing on quality of life, disease awareness and compliance of topical medicine in patients with

2.3 两组复发次数比较

出院第24周，干预组的疾病复发次数(0.75±0.67)明显低于对照组(1.22±0.61)，差异有统

计学意义(t=-2.93，P=0.005)。

2.4 干预组患者干预效果的影响因素分析

对干预组的年龄、病程、首次发病年龄与DLQI得分、银屑病知识问卷得分、外用药依从性问卷得分改善程度进行相关分析，结果显示年龄(r=-0.27，P=0.033)、病程(r=-0.27，P=0.034)与DLQI得分改善程度呈负相关；比较干预组其他特点亚组间的DLQI得分、银屑病知识问卷得分和外用药依从性问卷得分改善程度，结果显示吸烟(t=2.80，P=0.007)、饮酒(t=2.16，P=0.034)者的银屑病知识问卷得分改善程度更高。详见表4。

表4 干预组生活质量、疾病认识、外用药依从性改善程度的影响因素分析Tab.4 Influence factors of improvement in quality of life, disease awareness and compliance of topical medicine in the intervention group

3 讨论

寻常型银屑病皮损迁延难愈且易复发，可严重影响患者生活质量[11]，常规住院治疗因其疗效常随时间减弱，难以防止疾病复发[1]。该病作为一种常见慢性病，干预重点在于建立良好规律的用药习惯，调动患者积极性，协助其培养自我管理能力[2]。延续护理为目前慢性病管理的有效模式，但对银屑病的作用尚不明确。国外社区药师对银屑病患者进行6周的面对面教育，结果显示患者的自我管理能力、生活质量及病情明显改善[12]。随机对照研究显示，12周基于电话随访的延续护理使患者病情、自我管理能力、疾病认知得到明显改善[13]。国内研究报道通过微信和电话随访实施延续护理干预后，患者治疗依从性明显提高，复发率下降[14]。但上述研究干预时间较短，干预措施常局限于单一的药物治疗或饮食指导[15]，且多数通过单一药师或护士由单一渠道实施。本研究借鉴国外推荐的以护士主导的医护协同的延续护理模式，通过微信、电话、面对面指导多种途径进行延续护理,为银屑病患者提供情绪疏导、情感支持和专业指导，明显改善患者生活质量，与既往研究结果相似[12, 16]。研究还显示，这一护理模式对年龄小、病程短的患者效果更加明显，可能因为该方案有赖于微信平台，年龄大的患者接受度较差；而病程短的患者可能对病情预后相对乐观，因此干预反应更好[17]。这也提示，实施延续护理时需重视年龄大、病程长患者的干预反应，并给予更多个体化干预。

充分的疾病认知是人类健康行为的基础[18]。既往研究显示，多数银屑病患者的疾病认知较差，仅不足半数患者知道烟酒、失眠、劳累、精神压力大是本病的常见诱因，知道该病可共患全身其他系统疾病者更不足10%[19]。本研究通过微信公众号建立“健康服务平台”，定期推送疾病知识进行健康宣教，明显提高了患者的疾病认知程度，且具有较强的普及性。既往研究亦肯定类似网络平台在银屑病患者延续护理中的积极作用[16, 20]。研究还显示有烟酒嗜好的患者在延续护理干预后，疾病认识的改善程度更高，可能是由于该人群更愿意了解烟酒对病情的负面影响，相关知识得分更高，这也提示个体化延续护理的重要性。

不良心理状态和烟酒嗜好被认为是银屑病复发的诱因[21-22]，而这两个诱因普遍存在于银屑病患者中[23-24]。本研究发现，延续护理可减少疾病复发，可能得益于随访过程中适时的心理疏导和及时纠正生活习惯，一定程度上缓解患者的负性情绪，提高其疾病认知，减少了疾病复发。

综上所述，本研究发现，12周的延续护理能改善寻常型银屑病患者的生活质量，提高疾病认知，并减少疾病复发。这一护理模式实现患者与医护人员双向联系，可应用于寻常型银屑病患者的长期慢病管理，但需注意针对不同年龄和病程的患者，制定个体化措施以达到更佳效果。