急性缺血性脑卒中患者血清小而密低密度脂蛋白胆固醇水平与心脑血管狭窄程度的相关性研究

韩晶晶，杨 帆，周旭强，陆怡德

（1.上海交通大学医学院附属瑞金医院无锡分院检验科，江苏无锡 214000；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院检验科，上海 200025；3.苏州市吴江区中西结合医院检验科，江苏苏州 215200）

据流行病学统计结果显示脑卒中在我国具有高致死率和高致残率，其中缺血性脑卒中的发病率约占所有脑血管疾病的60% ～70%[1-2]。诱发脑卒中的危险因素有很多，传统的危险因素比如家族史、年龄、吸烟史、高脂质的膳食生活和静态的作息方式、糖尿病和高血压病史及高同型半胱氨酸血症等也仅能解释1/3 的心、脑血管疾病事件的发生[3]，其中脂质代谢类逐渐成为研究的热点。在脂质代谢中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的增高已经被证明是致动脉粥样硬化疾病的一个独立的危险因素，根据SCRIP 研究[4]报告以及KRAUSS 和AUSTIN等[5-6]人的研究显示，单一降低LDL-C 水平而未纠正其他的血脂异常是造成冠心病的高危因素。近年来，有研究发现LDL-C 具有不同的组分，其中血清小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）有研究表明比LDL-C 具有更强的致动脉粥样硬化作用，并且LDL-C 中的sdLDL-C 血浆水平的升高或比例占优时，更容易引发患者的心脑血管疾病，所以在脂质代谢中以sdLDL-C 作为新的危险因素也越来越多地被人们关注[7-9]。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科病区2015年5月～2017年10月已确诊为缺血性脑卒中患者146 例为研究对象，进行回顾性分析，记录其性别、年龄、体质量指数（BMI）、吸烟史和饮酒史、糖尿病、脂代谢紊乱、高血压和降压药用药情况、既往脑卒中病史等信息；按照性别年龄在差异上无统计学意义，选取健康体检人群112 例作为对照组，且均无心脑血管疾病和冠心病史，头颅MRI 扫描无异常信号。病例组中男性108例，女性38 例，年龄32 ～95 岁，中位年龄67 岁。对照组中男性79 例，女性33 例，年龄49 ～90 岁，中位年龄65 岁。

纳入标准：①年龄＞18 岁，患者均为首次发病且以缺血性脑卒中为主诉住院，无既往史心脑血管疾病；②患者诊断均符合2014年中华医学会神经病学分会指定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[10],并且通过头颅CT 和（或）MRA 证实；③发病到入院时间＜72h。

1.2 试剂与仪器

1.2.1 血清生化指标检测：所有检测均在贝克曼库尔特生化分析系统AU5800 上进行，血清小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）采用过氧化物酶法，试剂盒购自北京九强生物有限公司；血清三酰甘油（TG）、胆固醇（TC）均采用贝克曼原装试剂；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）采用日本协和公司试剂及配套校准品；脂蛋白a[Lp(a)]采用南京波音特生物科技有限公司试剂及配套校准品。

1.2.2 影像学检查：通过血管造影技术（MRA）、头颅MRA 和主动脉弓上的CE-MR 对病例组血管狭窄程度和病变支数进行分组。所有检测均在GE3.0 仪器进行，采用增强扫描和动态增强扫描方法。

1.3 方法

1.3.1 实验分组：将收集已确诊为缺血性脑卒中患者146 例为病例组，按照其血管造影（MRA）和颈部超声结果，分为血管正常组18 例、血管闭塞组34 例、血管狭窄组94 例；按照性别年龄匹配选取健康体检人群112 例为对照组。

1.3.2 实验检测：统计病例组和对照组的血清胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、脂蛋白a[Lp(a)]和小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）检测结果。

1.4 统计学分析 采用SPSS23.0 统计学软件对实验数据进行统计分析,分布及近似正态分布的数据,以均数±标准差(+s)来表示。采用χ2检验比较组间的差异，组间均数的比较采用独立样本t检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。血脂各项检测结果与急性缺血性脑卒中发生的相关性比较采用非参数Spearman 相关分析，并在此基础上行多元logistic回归分析。多组间比较采用单因素方差分析和q检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病例组与对照组血脂各项检测水平分布比较 见表1。病例组中TG，Lp(a)，sdLDL-C 明显高于对照组，差异具有统计学意义（t=-6.011, -2.776, -3.744，均P＜0.05）；对 照 组 的HDL-C 明 显高于病例组，差异具有统计学意义（t=9.665,P＜0.05）；两组间的LDL-C 检测结果差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组血脂结果比较（+s）

项目 对照组（n=112）病例组（n=146） t P TC(mmol/L） 4.70±0.64 4.70±1.08 -0.042 0.967 TG(mmol/L） 1.10±0.31 1.65±1.04 -6.011 0.000 LDL-C(mmol/L） 2.85±0.56 2.88±0.83 -0.316 0.752 HDL-C(mmol/L） 1.48±0.31 1.13±0.27 9.665 0.000 Lp(a)(g/L) 0.18±0.16 0.24±0.18 -2.776 0.000 sdLDL-C(mg/dl） 23.35±6.20 28.12±13.66 -3.744 0.000

2.2 血脂各项检测结果与缺血性脑卒中的相关性和多元logistic 回归分析 相关性结果表明，在血脂各项检测中TG，Lp(a)，sdLDL-C，sdLDL-C/LDL-C 比值与急性缺血性脑卒中的发生呈正相关，相关系数分别为0.316，0.166，0.204，0.243，而HDL 则呈负相关，表明HDL 升高可能会降低急性缺血性脑卒中的发生。

若以是否会发生急性缺血性脑卒中为因变量，选择存在相关性的TG，HDL-C，Lp(a)，sdLDL-C，sdLDL-C/LDL-C 比值为自变量，进行多元logistic 回归分析。结果表明，TG，Lp(a)，sdLDL-C/LDL-C 比值皆为急性缺血性脑卒中的独立危险因素。见表2。

表2 急性缺血性脑卒中与血脂检测的多因素回归分析

2.3 脑卒中患者血管病变程度与血脂各项结果比较 见表3。通过对三组患者血脂指标进行方差分析比较，血管闭塞组LDL-C，sdLDL-C 明显高于血管正常组和血管狭窄组（F=3.34，3.719,均P＜0.05）。随着血管病变的严重程度增加，血清中sdLDL-C的水平有明显升高的趋势，提示sdLDL-C 的水平可能与血管狭窄的严重程度相关。

表3 脑卒中患者血管病变程度与血脂各项结果比较（+s）

表3 脑卒中患者血管病变程度与血脂各项结果比较（+s）

项目 血管正常组 血管狭窄组 血管闭塞组 F P TC(mmol/L） 4.34±1.18 4.69±1.01 4.94±1.13 1.896 0.154 TG(mmol/L） 1.81±1.08 1.54±0.96 1.84±1.16 1.255 0.288 LDL-C(mmol/L） 2.48±0.95 2.88±0.78 3.10±0.82 3.34 0.038 HDL-C(mmol/L） 1.13±0.33 1.14±0.25 1.09±0.26 0.416 0.661 Lp(a)(g/L) 0.20±0.18 0.24±0.17 0.29±0.18 2.025 0.136 sdLDL-C(mg/dl） 25.38±12.29 27.23±12.61 33.77±14.57 3.719 0.027 sdLDL-C/LDL-C 0.27±0.09 0.25±0.09 0.26±0.09 1.802 0.169

2.4 单支狭窄组与多支狭窄组血脂各项结果比较 见表4。通过对两组患者血脂指标进行比较，多支狭窄组血清TG，TC，LDL-C，sdLDL-C，sdLDL-C/LDL-C 结果均高于单支狭窄组，差异具有统计学意义（t=-3.381, -2.372, -2.17, -4.323, -2.193,均P＜0.05），提示sdLDL-C 的水平可能与血管狭窄数量有关。

表4 单支狭窄组与多支狭窄组血脂各项结果比较（+s）

表4 单支狭窄组与多支狭窄组血脂各项结果比较（+s）

项目 单支狭窄组 多支狭窄组 t P TC(mmol/L） 4.32±0.98 4.84±0.98 -2.372 0.02 TG(mmol/L） 1.18±0.36 1.71±1.08 -3.381 0.001 LDL-C(mmol/L） 2.61±0.77 2.99±0.76 -2.17 0.033 HDL-C(mmol/L） 1.21±0.30 1.11±0.23 1.801 0.075 Lp(a)(g/L) 0.24±0.15 0.23±0.18 0.028 1 0.779 sdLDL-C(mg/dl） 20.88±6.46 30.10±13.61 -4.323 0.000 sdLDL-C/LDL-C 0.22±0.06 0.26±0.10 -2.193 0.012

3 讨论

众所周知，低密度脂蛋白胆固醇升高是致动脉粥样硬化的重要危险因素[11]。2016年欧洲心脏病学会联合欧洲动脉粥样硬化学会发布的《血脂异常管理指南》中充分肯定了LDL-C 在动脉粥样硬化性心血管疾病发生、发展中的关键作用，并坚持以LDL-C 水平作为血脂管理最重要的干预目标。在此次研究中，对照组和脑卒中患者LDL-C 检测结果无显著差异，表明脑卒中患者通过使用降低胆固醇的他汀类药物，LDL-C 水平已明显下降，但并不能保证心血管事件风险的降低。目前血脂检测已向更深层次发展，需要更多关注LDL 的亚组分，而sdLDL-C 就是其中与心脑血管事件有着密切关联的新兴标志物。

KWITEROVICH[12]的流行病学研究表明sdLDL-C 诱发动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)的机制主要表现在两个方面：一是sdLDL-C 本身的生化作用机制-sdLDL-C 潴留时间较长，由于sdLDL-C 分子内构象发生改变，使LDL 的受体对其识别发生减少，同时与清道夫受体之间发生相互作用的程度增加均会促进一种泡沫细胞的形成从而引起动脉粥样硬化，导致了sdLDL-C 要比大小正常的LDL 停留在血液中的时间更久。其次sdLDL-C具有易氧化的特性，一方面它停留在血浆中的时间长使其核内的抗氧化剂含量减少，另一方面是它磷脂中非饱和脂肪酸表面定位发生改变也会使sdLDL-C 更易被氧化。sdLDL-C 由于颗粒更小、比表面积更大而更加容易被吸收从而进入血管壁，并且能更轻易的结合细胞壁上的氨基葡聚糖从而黏附在细胞上，引起胆固醇在动脉血管壁上的沉积；二是sdLDL-C 所具有的细胞机制-sdLDL-C 的细胞毒性会使细胞内皮功能障碍；高水平sdLDL-C 在凝血过程中会促进纤溶酶原激活物抑制物1(PAI-1)的产生；在sdLDL-C 作用下内皮细胞血栓素A2 的合成也会增加，促进动脉粥样硬化的行为；sdLDL-C可以引起平滑肌细胞内的钙离子大量增加。

目前sdLDL-C 常用的测定方法有密度梯度超速离心法、管式凝胶电泳（TGE）和过氧化物酶法，其中超速离心法是脂蛋白亚组分检测的金标准。但因操作繁琐、实验室要求高等原因在临床上的应用受限[13]，本研究sdLDL-C 采用的测量方法是目前较为稳定的过氧化物酶法，根据其颗粒的大小程度及致密度情况可以将其分为低密度、较大颗粒的A型sdLDL-C 和小颗粒、致密的B 型sdLDL-C，其中B 型sdLDL-C 更易氧化，且清除缓慢、更易进入动脉血管壁和促进泡沫细胞的形成，诱发脑卒中等心脑血管疾病的发生。本研究根据影像学资料，按照血管的病变程度及血管狭窄病变支数等进行分组，结果显示随着血管病变的严重程度增加，血清中sdLDL-C 的水平有明显升高的趋势，且血管闭塞组sdLDL-C 明显高于血管正常组；在单支狭窄组和多支狭窄组中，多支狭窄sdLDL-C 血清水平也明显高于单支狭窄，佐证了sdLDL-C 在心脑血管疾病中生化作用机制和细胞作用机制-即sdLDL-C 更容易引发胆固醇在动脉壁上的沉积从而增加血管内血栓的形成，造成血管狭窄及血管闭塞，增加脑卒中发生的危险。sdLDL-C 直接参与脑卒中等心脑血管疾病发生，与斑块形成密切相关，sdLDL-C 升高可使心脑血管病患者发生疾病的危险性增加3 倍[12]。

缺血性脑卒中的危险因素主要有高血压史、糖尿病史、吸烟史和饮酒史、脂代谢异常等[14]，有文献报道可以将sdLDL-C 作为诱发脑卒中疾病的一项独立危险因素[15]。在本次研究中，血脂检测项目TG，Lp(a)，sdLDL-C，sdLDL-C/LDL-C 比值均与急性缺血性脑卒中的发生呈正相关，多元logistic回归分析表明TG，Lp(a)，sdLDL-C/LDL-C 比值均可作为急性缺血性脑卒中发生的独立危险因素。相较于sdLDL-C，sdLDL-C/LDL-C 更为敏感，预测急性缺血性脑卒中的发生具有更好的临床应用价值，此结果与张民乐等[16-17]研究结果一致。

当然本研究存在一些不足，首先，选用的标本量还不够大，需要开展更大的病例规模、多中心、随机、对比、双盲等实验方法来进一步了解sdLDL-C 在脑卒中疾病当中的应用。其次，本实验以血管狭窄病变支数作为研究创新点，由于临床数据采集有限，判断血管狭窄程度和病变支数统计的例数不够多，作为回顾性分析不能跟进证实sdLDL-C 与急性缺血性脑卒中疾病后期的发展与转归，后续需补充前瞻性研究加以证实。

脑卒中的诊治只能缓解病人的痛苦，真正有意义的是我们自身对脑卒中就有所了解，加强对疾病的预防，从病因上抑制疾病的发生，这也是所有疾病研究的价值所在。