宫颈连续环形缝合术在宫颈冷刀锥切术中的应用研究

肖菊英 罗建秀 韩贤华 欧阳云雁 黄雪梅

【摘要】 目的：探讨宫颈冷刀锥切术后连续环形缝合法的临床应用价值。方法：选取2016年10月-2019年4月在本院妇科诊断为宫颈高级别病变（HSIL），行宫颈冷刀锥切术的患者61例为研究对象。随机分为连续环形缝合组（30例）和传统“W”型缝合组（31例）。比较两组的手术时间、锥高、锥底直径、术中出血量、术后出血量、术后住院时间及宫颈黏膜增生情况。结果：两组锥高、锥底直径、术后出血量、手术时间、术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;连续环形缝合组术中出血量少于传统“W”型缝合组，差异有统计学意义（P<0.05）。传统“W”缝合组术后出现4例宫颈黏膜增生，连续环形缝合组未出现宫颈黏膜增生，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后均未采取医疗措施止血，均未出现宫颈粘连或狭窄。结论：宫颈连续环形缝合法术中止血效果确切，术后宫颈成形美观，值得临床推广应用。

【关键词】 宫颈高级别病变 宫颈冷刀锥切术 连续环形缝合法 “W”型缝合法

[Abstract] Objective： To explore the clinical application value of continuous circular suture after cervical cold knife conization. Method： A total of 61 patients who diagnosed with high grade cervical lesion （HSIL）， in the department of gynaecology of our hospital from October 2016 to April 2019 and underwent cervical cold knife conization were selected as the study subjects. They were randomly divided into the continuous circular suture group （30 cases） and the traditional "W" suture group （31 cases）. The operative time， cone height， cone bottom diameter， intraoperative blood loss， postoperative blood loss， postoperative hospital stay and cervical mucosal hyperplasia were compared between two groups. Result： There were no significant difference between two groups in cone height， cone bottom diameter， postoperative blood loss， operation time and postoperative hospital stay （P>0.05）. The intraoperative blood loss in the continuous circular suture group was less than that in the traditional "W" suture group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were 4 cases of cervical mucosal hyperplasia in the traditional "W" suture group， but no cervical mucosal hyperplasia in the continuous circular suture group， the difference between two groups was statistically significant （P<0.05）. In two groups， no medical measures were taken to stop bleeding， and no cervical adhesion or stenosis were observed. Conclusion： The hemostatic effect of continuous circular suture of cervix is accurate and the cervix is beautiful after operation， which is worthy of clinical application.

[Key words] High grade cervical lesions Cold knife conization of cervical Continuous circular suture method "W" suture methodFirst-authors address： Ganzhou Peoples Hospital， Ganzhou 341000， Chinadoi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.18.028

宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤，2016年我国疾病预防控制中心（CDC）的数据显示我国2015年宫颈癌发病率高达98.9/100 000，死亡率为30.5/100 000，且近十年发病率逐年增高[1]。随着人们健康意识的日益增强，宫颈癌筛查方法的广泛应用，宫颈上皮内瘤变（CIN）发生率明显上升，并呈年轻化趋势。CIN指宫颈上皮不典型增生病变，与高危型HPV感染、吸烟、阴道炎等因素相关[2]。对年轻患者及要求保留子宫的患者，宫颈锥切术是治疗CIN的重要方法。目前常用的方法包括宫颈冷刀锥切术（CKC）、宫颈环形电切术（LEEP）、宫腔镜辅助传统冷刀锥切术[3-5]。近年LEEP的应用日益广泛，但对于宫颈高级别病变（HSIL）、原位癌，LEEP术不能完全替代CKC，CKC仍是治疗CIN的经典方法。其优点为无电热效应，不破坏切缘，手术标本完整，利于病理明确病变范围[6]。术中及术后出血为CKC最主要的并发症，也因此限制了其临床应用，彻底止血显得尤为重要，止血方法很多，Segondy等[7]认为缝合法优于电凝止血，且能有效恢复子宫颈正常解剖，并可缩短手术。本研究旨在探討改良宫颈缝合法—宫颈连续环形缝合法用于CKC的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月-2019年4月在本院妇科诊断为HSIL行宫颈冷刀锥切术的患者61例为研究对象。（1）纳入标准：①宫颈高级别病变伴或不伴累腺;②宫颈原位腺癌和原位鳞癌;③要求保留子宫且有生育要求。（2）排除标准：①急慢性阴道炎及盆腔炎;②合并妊娠;③合并全身重大疾病不宜手术者等。随机分为连续环形缝合组30例和传统“W”型缝合组31例。患者均签署知情同意书，研究获得本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 两组均进行充分的术前准备，患者取膀胱截石位，常规消毒，采用腰硬联合麻醉，应用宫颈冷刀锥切术切除宫颈病变部分。术前均使用稀释后的垂体后叶素6单位宫颈注射，手术范围为碘不染色区外至少0.5 cm处锥形切除部分宫颈，宫颈创面均缝合止血，术后填塞明胶海绵一块，留置尿管12 h，术后抗生素预防感染24 h。

1.2.2 传统“W”型缝合组 用1-0可吸收线于宫颈外切缘2点位置进针，锥尖部位出针，12点位置创面进针，自黏膜面外0.5 cm处出针，10点处锥尖处进针，自10点黏膜面出针，构成宫颈前唇“W”型，同中方法缝合下唇，收紧宫颈后、前唇缝线，于9、3点打结。

1.2.3 连续环形缝合组 （1）用1-0可吸收线在宫颈2～3点切缘外2 cm进针，穿透宫颈管壁，自锥切创面顶端宫颈管黏膜面出针，于锥切底切缘1～2点带边缘褥式缝合1针，再从锥切创面顶端近宫颈管黏膜处进针，穿透宫颈管壁，于12～1点切缘外2 cm出针，收紧缝线，使宫颈鳞状上皮覆盖压迫锥切创面;（2）连续用该线跨过12点自宫颈11～12点切缘外2 cm进针，穿透宫颈管壁，自锥切创面顶端宫颈管黏膜面出针，于锥切底切缘10～11点带边缘褥式缝合1针，再从锥切创面顶端近宫颈管黏膜处进针，穿透宫颈管壁，于9～10点切缘外2 cm出针，收紧缝线，使宫颈上皮包埋覆盖锥切创面;

（3）继续逆时针方向跨过9点自宫颈8～9点切缘外2 cm进针，穿透宫颈管壁，自锥切创面顶端宫颈管黏膜面出针，于锥切底切缘7～8点带边缘褥式缝合1针，再从锥切创面顶端近宫颈管黏膜处进针，穿透宫颈管壁，于6～7点切缘外2 cm出针，收紧缝线，使宫颈上皮包埋覆盖锥切创面;（4）继续逆时针方向跨过6点自宫颈5～6点切缘外2 cm进针，穿透宫颈管壁，自锥切创面顶端宫颈管黏膜面出针，于锥切底切缘4～5点带边缘褥式缝合1针，再从锥切创面顶端近宫颈管黏膜处进针，穿透宫颈管壁，最后于3～4点切缘外2 cm出针，收紧缝线，使整个宫颈鳞状上皮包埋覆盖锥切创面，与2～3点进针尾线打结（图1）。

1.3 观察指标 （1）比较两组观察指标，包括手术时间、术中出血量、锥切宫颈锥底宽（锥底直径）、锥切宫颈锥高（锥高）、术后住院时间。手术时间：从手术开始至手术结束。术中出血量：根据术中吸引器及浸湿纱布数量估计。术后出血量：根据手术后结束至出院时阴道出血量。（2）比较两组术后并发症发生情况，包括术后出血量、术后出血需要医疗措施干预、术后感染、宫颈粘连及狭窄、宫颈黏膜增生、术后病理情况。术后6～8周随访宫颈愈合及狭窄情况。术后出血量需要医疗措施干预：术后阴道出血量超过月经量需要采取措施如阴道填塞、电凝或缝扎止血等。宫颈粘连或狭窄：术后出现痛经或闭经需要扩张宫颈。术后4～8周返院复诊，了解宫颈创面愈合情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组年龄、孕次、产次比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组观察指标比较 两组锥高、锥底直径、术后出血量、手术时间、术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;连续环形缝合组术中出血量少于传统“W”型缝合组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组术后并发症发生情况比较 传统“W”缝合组术后出现4例宫颈黏膜增生，连续环形缝合组未出现宫颈黏膜增生，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后均未采取医疗措施止血，均未出现宫颈粘连或狭窄。

2.4 两组术后病理结果比较 连续环形缝合组术后病理结果为宫颈原位癌8例，其中原位鳞癌

6例，原位腺癌2例，切缘均阴性，6例术后6周行腹腔镜下全子宫切除术，2例随访;高级别病变切缘阳性1例，补行宫颈锥切，切缘阴性随访;高级别病变切缘阴性15例;低级别病变切缘阴性4例;宫颈炎2例。“W”型缝合组术后病理结果为宫颈原位癌7例，其中原位鳞癌5例，原位腺癌2例，切缘均阴性，6例术后6周行腹腔镜下全子宫切除术，1例随访;高级别病变切缘阳性2例，1例行腹腔镜下全子宫切除术，1例补行宫颈锥切，切缘阴性随访;高级别病变切缘阴性16例;低级别病变切缘阳性1例，低级别病变切缘阴性3例;宫颈炎2例。见表3。

3 讨论

临床常用的宫颈锥切术包括CKC、LEEP、宫腔镜辅助传统冷刀锥切术。宫颈锥切术在诊断方面的指征为：（1）阴道镜无法看到病变的边界;（2）阴道镜未见鳞柱交界;（3）主要病灶位于子宫颈管内，超出阴道镜能检查到的范围;（4）宫颈刮片为CINⅡ或CINⅢ;（5）子宫颈管搔刮术所得标本病理报告为异常或不能肯定;（6）细胞学、阴道镜和活检检查结果不同;（7）细胞学、阴道镜和活检为可疑的浸润癌;（8）疑为子宫颈腺癌。宫颈锥切术在治疗方面的指征：（1）宫颈上皮内瘤变Ⅲ级;（2）宫颈原位鳞癌;（3）宫颈原位腺癌;（4）ⅠA1期宫颈癌。文献[8]报道早期浸润癌只要浸润深度不超过3 mm，且无血管淋巴间隙受累，均可以成功地用宫颈锥切术进行治疗。冷刀锥切术的优点为能够提供完整的标本，了解病变分级、范围及程度，相比LEEP术而言对组织无热损伤，对术后组织病理学影响较小。缺点包括费时、术中出血量多，容易感染、术后并发癥多等，如宫颈狭窄、粘连、宫颈机能不全、早产等[9-10]。

出血是宫颈锥切术最常见并发症，宫颈处血液供应丰富，创面出血常见于3、9点，其次是创面渗血，术后出血亦为术中止血不完善所致[11-12]，因此术中止血彻底显得尤为重要。目前的止血方法主要有电凝法及缝合法，缝合法与电凝法相比，止血效果更佳、能有效恢复宫颈正常解剖，且能缩短手术时间。宫颈缝合方法有很多种，sturmdorf缝合法、“U”型缝合法、“W”型缝合法、“8”字缝合法、荷包缝合法、背带式缝合法、极简式缝合法、多种改良sturmdorf缝合法[13-16]。本研究结果显示两组锥高、锥底直径、术后出血量、手术时间、术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;连续环形缝合组术中出血量少于传统“W”型缝合组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示连续环形缝合和传统“W”型缝合在促进术后恢复中作用相当，但连续环形缝合在术中止血效果更佳。这主要是因为连续环形缝合是每一针缝线都与上一针线套交锁环绕，能够获取均匀的切口对口张力，用于宫颈冷刀锥切术中可在宫颈表面形成多个相连的“环形缝线”，环形缝线与宫颈接触面积增加，减少了鳞状上皮组织的活动度。另外可吸收线穿透宫颈管壁至宫颈外侧2 cm处，且在3、6、9、12点缝线连续跨过收紧，正好压迫3、9点处子宫血运丰富区，达到较好的压迫止血效果[17-20]。连续环形缝合组宫颈黏膜增生较传统“W”型缝合组明显减少。这主要是由于缝线从宫颈管黏膜出来，宫颈鳞状上皮组织完整覆盖锥切创面，不容易造成宫颈管狭窄和宫颈黏膜增生，术口成形美观。

综上所述，应用宫颈连续环形缝合法术中止血效果确切，术后宫颈成形美观，值得临床推广应用。

参考文献

[1] Chen W，Zheng R，Baade P D，et al.Cancer statistics in China，2015[J].CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115-132.

[2] Loopik D L，Doucette S，Bekkers R L，et al.Regression and progression predictors of CIN 2 in women younger than 25 years[J].J Low Genit Tract Dis，2016，20（3）：213-217.

[3] Wang X I，Huang F，Zhang S.Loop Electrosurgical Excision Procedure vs. Cold Knife Cone in Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia： Review of 447 Cases[J].Ann Clin Lab Sci，2017，47（6）：663-667.

[4] Cathrin A，Witchuda K，Siegfried W，et al.Expression of Psoriasin in Human Papillomavirus-Induced Cervical High-Grade Squamous Intraepithelial Lesions[J].Journal of Lower Genital Tract Disease，2018，23（1）：126-130.

[5]冯力民，史小雨，李晶华.宫颈锥切除术及其相关问题[J/OL].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2015（5）：553-558.

[6]陈露露，王毓莉，周清，等.FISH技术检测hTERC基因表达在宫颈病变诊治中的意义[J].温州医科大学学报，2018，48（3）：14-17.

[7] Segondy M，Ngou J，Kelly H，et al.Diagnostic value of human papillomavirus （HPV） 16 and HPV18 viral loads for the detection of high-grade cervical intraepithelial neoplasia （CIN2+） in a cohort of African women living with HIV[J].J Clin Virol，2018，11（99）：69-79.

[8]熊丽琴，龚娟花.高危型人类乳头状瘤病毒分型检测在宫颈疾病诊治中的应用[J].医疗装备，2018，14（13）：22-27.

[9] Conner J R，Mari?o-Enríquez A，Mino-Kenudson M，et al.

Genomic Characterization of Low- and High-Grade Pancreatic Mucinous Cystic Neoplasms Reveals Recurrent KRAS Alterations in "High-Risk" Lesions[J].Pancreas，2018，46（3）：257-260.

[10]李俊强，刘绪义，陈晨，等.LEEP治疗宫颈上皮内瘤变219例临床分析[J].实用妇产科杂志，2015，31（11）：874-877.

[11] Diana T，Medina-Laabes，Erick L.Suarez-Perez，Humberto M. Guiot，et al.Human Papillomavirus Correlates With Histologic Anal High-Grade Squamous Intraepithelial Lesions in Hispanics With HIV[J].Journal of Lower Genital Tract Disease，2018，22（4）：1-7.

[12] Angela P，Carlos Freire de Oliveira，Carlos Lopes，et al.

Potential impact of nonavalent HPV vaccine in the prevention of high-grade cervical lesions and cervical cancer in Portugal[J].Int J Gynaecol Obstet，2017，139（1）：90-92.

[13]许霄.“W”型缝合法与“U”型缝合法在宫颈冷刀锥切术中的应用对比研究[J].临床研究，2019，27（2）：103-104.

[14]王敏，赵福杰.改良宫颈锥切术治疗宫颈上皮内瘤变I级疗效观察[J].中华实用诊断与治疗杂志，2016，13（5）：17-19.

[15]陈娟娟，郭瑞霞.宫颈冷刀锥切术中环形缝合法与改良Sturmdorf缝合法的疗效观察[J].实用妇产科杂志，2016，32（9）：713-715.

[16]任玉环，甘芳，徐启英，等.子宫颈锥切术后极简式缝合法应用价值[J].实用妇产科杂志，2019，35（1）：71-73.

[17]江文，甘伟华，古丽端.冷刀锥切改良sturmdorf缝合术联合垂体后叶素治疗宫颈病变的研究[J].泰山医学院学报，2015，14（12）：1334-1335.

[18]凌瑶.改良Sturmdorf缝合法与传统“U”型缝合法在宫颈冷刀锥切术中的应用效果比较[J].慢性病学杂志，2019，15（2）：298-300.

[19]陈娟娟，郭瑞霞.宫颈冷刀锥切术中环形缝合法与改良Sturmdorf缝合法的疗效观察[J].实用妇产科杂志，2016，32（9）：713-715.

[20]刘冰莹，林蓓.改良宫颈缝合成形术在冷刀锥切术中应用临床研究[J].临床军医杂志，2017，45（8）：799-801.

（收稿日期：2019-10-31） （本文編辑：姬思雨）