经前外侧改良切口治疗Pilon骨折临床效果观察

陈俊勇 陈亚洲 刘培倦 王林林 赖子健 钟家胜

【摘要】 目的：探究经前外侧改良切口治疗Pilon骨折的临床效果及安全性。方法：选取2016年1月-2018年1月在本院行手术治疗的Pilon骨折患者50例。将其随机分为对照组与观察组，每组25例。观察组采用经前外侧改良切口手术治疗，对照组采用传统手术复位。比较两组临床相关指标、治疗效果以及并发症发生情况。结果：观察组手术时间、切口长度、骨折愈合时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组术后骨折愈合优良率为88.00%，明显高于对照组的64.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。术前，两组AOFAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后，两组AOFAS评分均高于术前，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。随访期间，观察组术后并发症发生率为12.00%，虽低于对照组的20.00%，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：经前外侧改良切口手术治疗Pilon骨折具有创伤小、术时短、出血少、愈合快等优点，有利于提高疗效，且临床具有一定安全性。

【關键词】 经前外侧改良切口 Pilon骨折 临床疗效 安全性

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect and safety of modified anterolateral incision in the treatment of Pilon fracture. Method： A total of 50 patients with Pilon fracture who underwent surgical treatment in our hospital from January 2016 to January 2018 were selected. They were randomly divided into control group and observation group， 25 cases in each group. The observation group was treated with modified anterolateral incision， while the control group was treated with traditional surgical reduction. Clinical indicators， therapeutic effects and complications were compared between two groups. Result： The operative time， incision length and fracture healing time of the observation group were all shorter than those of the control group， and intraoperative blood loss was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of postoperative fracture healing in the observation group was 88.00%， which was significantly higher than 64.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in AOFAS score between two groups before surgery （P>0.05）. After surgery， two groups had higher AOFAS scores than those of before surgery， and the observation group had higher scores than that of the control group， there were statistically significant differences （P<0.05）. During the follow-up， the incidence of postoperative complications was 12.00% in the observation group， which was lower than 20.00% in the control group， but the difference between the two groups was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Modified anterolateral incision surgery for Pilon fracture has the advantages of small trauma， short operation time， less bleeding and fast healing， which is conducive to improving the curative effect and has a certain clinical safety.

[Key words] Modified anterolateral incision Pilon fracture Clinical curative effect Security

First-authors address： Nanxiong Peoples Hospital， Nanxiong 512400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.18.011

Pilon骨折在临床中指累及胫距关节面的胫骨远端骨折，一般包括胫骨前缘骨折、胫骨后面横行骨折、内踝骨折以及踝关节和胫骨远端干骺端骨折，常伴有踝关节面粉碎性骨折，极易继发胫腓骨骨折[1]。骨科胫骨远端骨折中Pilon骨折的发生率约占6.9%，严重影响患者生理健康和日常活动[2]。高空坠落、交通事故及胫骨轴向暴力或下肢扭转暴力是Pilon骨折的主要原因。胫骨轴向作用力为高能量暴力，可造成关节面内陷、破碎分离以及干骺端骨质粉碎，伴软组织损伤，大多数同时存在腓骨骨折，预后较差;低能量暴力可使胫骨远端螺旋状骨折，对关节面破坏较轻，干骺端粉碎性骨折和软组织损伤较小，多发生于绊脚前摔，预后相对较好[3]。手术是治疗Pilon骨折的重要手段，但因胫骨软组织覆蓋较少、远端供血状态较差，传统手术方式潜在多种不良反应和并发症风险，难以取得理想治疗效果[4-5]。本研究以50例Pilon骨折患者为研究对象，旨在通过对照分析探究经前外侧改良切口手术的临床效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月-2018年1月在本院行手术治疗的Pilon骨折患者50例。纳入标准：（1）依据Pilon骨折诊断标准临床确诊，有明确外伤史，且为新鲜闭合性骨折[6];（2）年龄18～60岁;（3）自主意识清晰，语言沟通无障碍，并配合随访。排除标准：（1）存在病理性骨折;（2）合并肝、肾等脏器严重功能障碍或功能衰竭;（3）患有心脑血管严重疾病;（4）有精神病史;（5）资料不全。将其随机分为对照组与观察组，各25例。入组患者及其家属自愿接受相应手术治疗，签署知情同意书，本院伦理委员会对研究项目审核予以批准。

1.2 方法

1.2.1 观察组 采用经前外侧改良切口手术治疗，协助患者取仰卧位，垫放方形枕头将患肢抬高至合适位置以便于术中操作，实施全身麻醉、常规消毒铺巾;评估经骨干骺端受累范围，选择腓骨前端作为起点，做“L”型切口切开骨折部位，切口远端到达踝关节线处;呈弧形延长切口至第4跖骨约3.5 cm位置，顺着腓骨前端切断伸肌上支持带;在外踝上方6.0 cm左右位置伸趾长肌与腓骨短肌之间明确腓动脉终末穿支，进行结扎操作以防术后血肿;术中使用Hoffman拉钩牵拉患者小腿前间隙软组织，使得胫骨远端外侧面充分暴露，分离皮下组织并注意避免损伤腓浅神经分支;在C型臂X线机透视下观察胫骨复位情况，复位满意后采用L形锁定加压钢板进行固定，关节面有缺损处需行填充植骨;确认手术操作满意后冲洗伤口并逐层缝合，使用无菌敷料加压包扎。术后使患者抬高患肢，予脱水消肿、止痛、抗感染治疗，术后3 d鼓励患者在不负重前提下自主活动踝关节，复查拆线后可利用助步器进行行走训练，注意切勿负重或过度活动。

1.2.2 对照组 采用传统手术复位，患者体位、麻醉、消毒等操作同观察组;做常规切口，采用传统手术方法依次对腓骨、胫骨远端及关节面进行复位处理;在C型臂X线机透视下观察骨折复位情况，复位满意后使用钢板对骨折进行固定处理;修复下胫腓前韧带、伸肌上支持带，冲洗切口后逐层缝合，加压包扎。术后嘱抬高患肢，予消肿、止痛、抗感染等对症治疗和并发症预防治疗，鼓励患者术后早期康复训练。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组临床相关指标，包括手术时间、术中出血量、切口长度以及骨折愈合时间。（2）比较两组骨折愈合效果，分别记录两组患者骨折愈合情况，优：术后跖屈40°以上、背屈5°以上，成角畸形小于3°;良：跖屈30°～40°、背屈0～5°，成角畸形内翻小于3°，外翻3°～5°，有间隙性疼痛感但经药物止痛可缓解;可：跖屈25°～30°、背屈0～5°，成角畸形内翻3°～5°，外翻5°～8°，有疼痛感且影响生活;差：跖屈小于25°、背屈小于5°，成角畸形内翻5°以上，外翻8°以上，疼痛明显[7]。骨折愈合优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。（3）比较两组手术前后足功能评分。采用美国足与踝关节协会制定的踝与后足功能评分系统（AOFAS评分）评估，主要包括疼痛、功能、力线3个方面，满分100分，评分越高说明患者足功能越好[8]。（4）比较两组术后并发症发生情况，随访1年，统计术后切口感染、骨折愈合不良、下肢深静脉血栓、创伤性骨关节炎等发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男16例，女9例;年龄22～54岁，平均（37.83±4.52）岁;Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型8例、Ⅲ型17例;致伤原因：高空跌坠6例，重物砸伤9例，交通事故10例。对照组男15例，女10例;年龄21～55岁，平均（37.54±5.13）岁;Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型16例;致伤原因：高空跌坠4例，重物砸伤10例，交通事故11例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组临床相关指标比较 观察组手术时间、切口长度、骨折愈合时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组骨折愈合效果比较 观察组术后骨折愈合优良率为88.00%，明显高于对照组的64.00%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组手术前后足功能评分比较 术前，两组AOFAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后，两组AOFAS评分均高于术前，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组并发症发生情况比较 随访期间，观察组术后并发症发生率为12.00%，虽低于对照组的20.00%，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

Pilon骨折是由外界暴力直接导致或者旋转暴力引发的一类骨折，不仅累及干骺端和胫骨远端，同时还可致胫距关节面压缩或粉碎骨折，损伤程度多较为严重[9]。因胫距关节面发生塌陷及粉碎，手术治疗关节面恢复平整效果不理想，内固定稳固性较差，高负重时极易诱发创伤性骨关节炎等严重并发症，进而表现出关节疼痛、僵硬，对患者日常活动造成极大困扰[10-11]。传统手术方式治疗Pilon效果有限，术中剥离骨膜范围较广，直接影响踝关节骨质及局部皮肤愈合恢复情况，且潜在切口感染、皮瓣坏死、骨折愈合不良、下肢深静脉血栓等并发症风险[12]。目前，Pilon骨折臨床手术入路方式较多，探究一种可行性强、安全性高的术式对提高治疗及预后效果、促进患者病情康复具有重要意义[13]。

传统手术方法通常以后外侧及前内侧为入路，需做两个切口进行操作，间隔7.0 cm左右，但该入路方式不能完全暴露胫骨远端外侧关节面Chaput骨块，复位固定操作存在一定困难，治疗效果不甚理想[14]。有研究报道称，经胫骨内侧面向外侧做手术切口可充分暴露胫骨远端关节面，便于术中复位操作，但往往因切口较长、骨骺难以显露，导致术后并发症发生率较高[15-17]。本研究中经前外侧做“L”形切口，既能充分显露出胫骨远端，便于胫骨和腓骨内固定处理，又能最大限度地避免手术损伤患者小腿远端内外侧皮肤，术中、术后安全性提高，治疗有效率也得以提升。经前外侧做切口极大地保护了骨折端血运，皮下软组织损伤明显减少，故术后切口相关问题的发生率降低。改良切口呈弧形延伸，能够避开隐神经及大隐静脉，掀开整体皮瓣的同时不损伤小腿主要血管和淋巴管，腓浅血管作为滋养血管可对胫骨远端前外侧皮肤、血管、软组织形成有效保护机制，为术后骨折愈合、切口愈合奠定基础[18-19]。

比较传统手术与经前外侧改良切口手术相关指标，观察组手术时间、切口长度均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），表明经前外侧改良切口手术治疗Pilon骨折创伤性相对较小，术时缩短即患者骨折暴露时间缩短，手术相关风险随之降低。经前外侧入路切口长度小于传统手术，可提示患者术后恢复期有所缩短，感染风险相对较小。观察组平均骨折愈合时间短于对照组，骨折愈合优良率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明经前外侧入路手术疗效显著，有利于促进骨折愈合，提高骨折愈合优良率。AOFAS评分系统是临床评估踝-后足疼痛情况及活动功能的常用标准，结果显示术前两组AOFAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后，两组AOFAS评分均高于术前，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），表明两种手术方法都可有效改善患者踝-后足疼痛症状和关节功能，但观察组评分明显优于对照组，提示经前外侧改良切口手术效果优于传统手术方法。术后随访1年，观察组术后并发症发生率为12.00%，虽低于对照组的20.00%，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05），说明观察组手术方法临床具有一定安全性，并发症相对减少。李德新等[20]探讨改良前外侧入路结合锁定加压钢板固定对胫骨平台后外侧骨折的治疗效果，发现该术式创伤小、预后好，患者术后膝关节屈伸度均优于常规入路手术;张辉等[21]比较改良前外侧入路内固定与后外侧入路内固定手术效果，发现改良前外侧入路治疗胫骨平台后外侧骨折手术指标优于后外侧入路，且患者并发症明显减少。本研究将前外侧改良切口用于Pilon骨折，虽与胫骨平台后外侧骨折治疗存在差异，但均提示该入路方式创伤较小，可提高预后。

综上所述，Pilon骨折采用经前外侧改良切口能有效缩短手术时间、降低手术创伤性，有利于提升骨折愈合优良率，预后效果较好。

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（收稿日期：2019-12-09） （本文编辑：姬思雨）