补肾逐瘀化痰方治疗高血压性脑出血及卫生经济学评价

郭晓洁 郭延林 张树泉△

高血压性脑出血是一种自发性、非外伤性的脑实质内出血，其主要的发病机制是长期血压高引起小动脉玻璃样变性、纤维素样坏死，导致脑血管破裂引起的出血，具有高发病率、高致残率、高复发率、高死亡率等特点，是全球引起残疾和死亡的一个重要原因[1]。本病的发病与不良饮食习惯、快节奏生活、高社会压力、高龄等多种原因成正比，病死率排在疾病谱前列，这种情况在中国尤为突出[2]。现代医学针对高血压性脑出血尚无特效的治疗方法。本研究应用补肾逐瘀化痰方治疗急性期高血压性脑出血，取得了很好的临床疗效，并进行了卫生经济学评价，显示了很好的经济效益，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2017年1月—2019年5月泰安市中医医院脑病科住院患者80例，按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各40例。对照组中男22例，女18例；平均年龄(58.24±11.35)岁；平均发病时间(28.39±9.47)h；平均出血量(22.24±6.35)ml。观察组中男23例，女17例；平均年龄(57.45±11.93)岁；平均发病时间(30.13±9.76)h；平均出血量(21.75±5.93)ml。2组患者性别、年龄、发病时间、出血量等方面比较,差异无统计学意义(P>0.05)，2组具有可比性。

1.2 纳入标准符合《2005年中国脑血管病防治指南》[3]中高血压性脑出血诊断标准，所有病例均应经 CT 检查确诊；患者年龄35～70岁，发病时间72h以内；无严重意识障碍或仅有轻度意识障碍，病情稳定不再进展，生命体征稳定；无频繁抽搐、躁扰不宁及精神障碍；脑CT检查计算出血量在10～30 ml，且为基底节区高血压性脑出血；均为首次发病，或有卒中病史而无明显后遗症者；理解并由患者或家属签署知情同意书。

1.3 治疗方法参照《2005年中国脑血管病防治指南》[3]相关内容拟定常规基础治疗方案：主要包括：监测血压、心率、血糖、体温等生命体征，并控制在较理想范围。针对颅内高压应用脱水药物；合并肺部感染者应用抗感染、化痰类药物；合并消化道出血者给予抑酸护胃等。必要时完善相关检查。病情稳定后给予早期综合康复治疗。对照组：在常规基础治疗的基础上，于发病24h后出血稳定后，给予血塞通胶囊(云南维和药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字Z53021143) 2粒口服(或鼻饲)，日3次。观察组：在常规基础治疗的基础上，于发病24h后出血稳定后，给予补肾逐瘀化痰方(制何首乌15 g，三棱10 g，山萸肉15 g，山药15 g，肉苁蓉15 g，莪术10 g，当归30 g，川芎30 g，麦冬20 g，石斛10 g，五味子5 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，茯苓15 g，益母草30 g，大黄10 g，炙甘草5 g)，由我院康仁堂颗粒药房提供，每次100 ml开水冲服，早晚各1次，日1剂；意识障碍或吞咽困难的患者可鼻饲给药。

1.4 疗效评定标准于治疗后90 d依据第四届全国脑血管病学术会议[4]制定的标准评定所有患者临床疗效。基本痊愈：功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级；显著进步(显效)：功能缺损评分减少46%～90%，病残程度为l～3级；进步(有效)：功能缺损评分减少18%～45%；无变化(无效)：功能缺损评分减少17%以下；恶化(死亡)：功能缺损评分增多或死亡。总有效率=(基本痊愈+显著进步+进步)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较治疗90 d后，2组总有效率比较，差异具有统计学意义(χ2=2.238，P<0.05)，观察组优于对照组。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 (例，%)

2.2 2组患者治疗方案成本-效果分析2组治疗方案成本-效果分析显示，观察组经济效果优于对照组。见表2。

表2 2组患者成本-效果分析

2.3 2组患者治疗方案敏感度分析在本研究中，药物费用总体上呈现下降趋势，故将成本下降10%重新计算成本-效果。经调整后的数据进行敏感度分析的结果，与改变参数前的结果基本一致，表明成本-效果分析结果是稳定可靠的。见表3。

表3 2组患者治疗方案敏感度分析

3 讨论

高血压性脑出血属于中医学“出血性中风”范畴。东汉时期张仲景在《金匮要略》中首次提出“中风”病名：“夫风之为病，当半身不遂……脉微而数，中风使然”，并将表现突然昏仆、半身不遂、言语不利、口眼歪斜症候群的疾病命名为“中风”，具有“风性善行而数变”的特点。关于“中风”症状体征的描述最早出现在春秋战国时期的《黄帝内经》：如“大厥”“仆击”“偏枯”“身偏不用”“风扉”等。此后，历代医家又根据中风病发病机制和临床特点对本病有了更加深入的认识。如元代王履将中风分为“真中风”和“类中风”，首次将现代所说的“中风病”与外感病中的“中风”区分开；明代医家楼英在《医学纲目》中首次使用“卒中”来体现本病起病迅速、病情凶险；民国时期张锡纯首次将“中风病”分为“脑充血证”和“脑贫血证”，分别相当于现代医学所谓的“脑出血”和“脑梗死”；直到1997年出版的《中医临床诊疗术语》[5]，才首次将中风病分为缺血性中风和出血性中风两大类，并第一次提出了“出血性中风”的病名，即现代医学所说的脑出血。

我们在研读古今医家经典和最新医学研究进展的基础上，结合多年临床经验体会，逐渐形成了“以传统中医辨证论治为主线，充分利用现代科技，以取象比类的思维方式，全面实现中医现代化”的学术思想[6]。在此指导下，本研究把传统中医病机与现代病理结合，传统中药功效与现代药理结合，采用宏观辨证与微观辨证相结合的方法，提出出血性中风病理核心为络破血溢，痰瘀阻窍，脑髓损伤；基本病机为肾虚血瘀痰阻：脑组织损伤是肾虚的物质基础，血肿及其导致的缺血是血瘀的物质基础，循环障碍及脑组织的水肿是痰阻的物质基础；并提出了补肾活血化痰是出血性中风的基本治法的观点。

在前期研究基础上[7]，本研究结合中医药治疗出血性中风最新研究进展，提出补肾逐瘀化痰法治疗急性出血性中风。精选十余味中药组方为补肾逐瘀化痰方，方中以制何首乌、三棱两味共为君药，功可补肾、逐瘀引领全方。山萸肉补益肝肾、收敛固涩，山药益气养阴、补脾肺肾，肉苁蓉补肾阳、益精血、润肠通便，上三味可大补肾阴肾阳，助制何首乌补肾益精之功；莪术破血行气，当归补血、活血、调经止痛、润肠，川芎活血行气、祛风止痛，此三味可助三棱破血逐瘀，上六味共为臣药，功可助君药加强补肾益精、破血逐瘀。麦冬养阴润肺、益胃生津、清心除烦，石斛养阴清热、益胃生津，五味子敛肺滋肾、生津敛汗、宁心安神，上三味具养阴收敛之功，一可助君臣药物补肾益精，又可防攻伐太过之弊；石菖蒲开窍宁神、化湿和胃，郁金活血行气止痛，二者为化痰开窍常用药对；茯苓利水渗湿，健脾安神，益母草活血调经、利水消肿，大黄泻下攻积、清热泻火、活血祛瘀，兼具通腑、逐瘀之功，上八味共为佐药，一可助君臣药物补肾、逐瘀之功，二兼具利水、化痰、开窍之用，三可防破血逐瘀药物攻伐伤阴之弊。炙甘草为使药之用，功可调和诸药。本方可减轻脑水肿及减轻炎性反应，促进血肿吸收和血肿周围水肿的消退，改善患者神经功能缺损，提高患者日常生活活动能力，减少便秘、肺部感染等并发症的发生，可在一定程度上减少此类患者治疗脱水、脑保护及治疗并发症方面的花费。

卫生经济学评价[8]的意义在于：从是否对经济花费有利的角度，采用比较成本-效果比的方法进行经济学分析，得出经济学证据，以此作为评价某种治疗方案是否最佳的根据。本研究采用的成本-效果分析是常用的一种卫生经济学评价方法。成本-效果比是指取得单位效果所花费的成本，增长的成本-效果比是通过甲方案的成本效果与乙方案的成本效果相比较而得出的。将最低成本设为参照，其他方案与之相比较可得 ΔC/ΔE，此数值越低，说明增加一个单位的效果所追加的费用越低，表明该方案经济效益越高。成本-效果分析就是通过上述方法来寻找达到同样的效果花费最少的方案。敏感度分析的目的是为了验证不同实际情况对分析结果的影响[9]。

本研究显示，每取得1%的有效率，对照组需成本128.81元，观察组需成本84.49元；与对照组相比，每多增加1%的有效率，观察组所需费用减少87.50元。通过敏感度分析，亦可得出类似的结果。通过上述分析显示：对于高血压性脑出血急性期患者，在常规治疗的基础上，早期应用补肾逐瘀化痰方，可更好地提高临床疗效，且通过卫生经济学评价显示，本方案为成本-效果比最佳方案，是值得临床推广应用的经济、合理、有效的治疗方案。