何嘉琳教授中西医结合治疗难治性先兆流产病案举隅*

2020-07-24周倩茹

光明中医 2020年14期

周倩茹

先兆流产是指在妊娠期出现腰酸腹痛、下坠伴阴道少量出血为主要症状的疾病，属中医学“妊娠腹痛”“胎漏”“胎动不安”等范畴。目前中医药治疗及中医药联合西医治疗本病已经取得了显著的临床疗效[1-3]。何嘉琳主任医师为著名中医妇科学家，何氏妇科流派第四代传人，博士生导师，全国第三、四、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医妇科临床、教学、科研工作50余年，学验俱丰，与时俱进，思维开放，中西结合，治疗了大量疑难杂症。笔者有幸成为何嘉琳教授的继承人，跟师过程中，屡屡被其意想不到的疗效震撼，尤其对于难治性妊娠病的处理，从容不迫，立竿见影，颠覆了不少多年来的固定认知，以下为笔者收集的较为典型的病例3则，希望对妇科同道们有所裨益。

1 妊娠期剧烈腹痛

韩某某，女，31岁。初诊：2019年5月31日，主诉：停经35 d，腹痛1 d。患者月经规则，末次月经2019年4月26日，5月24日我院查血HCG：279 U/L，E2:192.65 pg/ml，P：78.09 nmol/L，诊为“早早孕”，予地屈孕酮片(10 mg，口服，每天2次)及中药保胎治疗，5月30日因腹泻出现腹痛。患者收住我科病房。婚育史：0-0-2-0，2015年孕27周因阴道大量出血我院行引产术，2018年4月孕13周因宫内感染行引产术。既往史：2016年、2017年南京市妇幼保健院行宫腔镜粘连分离手术(具体不详)。2018年6月1日及6月29日我院2次行宫腔镜下植入胎盘组织取出术，辅助检查：2019年5月31日我院门诊查B超示：宫腔内小暗区(大小约0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm),患者入院后反复小腹疼痛，偶伴少许阴道出血，腹痛以下午或凌晨加剧。精神紧张焦虑，舌淡苔薄脉细。中医诊断：妊娠腹痛(血虚气滞型)；西医诊断：①先兆流产，②复发性流产。治则：养血活血，止痛安胎。中药处方：黄芪15 g，太子参30 g，焦白术10 g，当归10 g，炒白芍15 g，黄芩10 g，砂仁5 g，菟丝子30 g，桑寄生15 g，苎麻根15 g，阿胶珠9 g，紫苏梗5 g，川续断15 g，杜仲15 g，巴戟肉10 g，甘草3 g，陈皮5 g。同时配合黄体酮治疗。

患者住院期间完善相关检查，包括血栓因素及免疫因素的排查，均未发现有异常。血性激素指标正常，B超提示宫内早孕，活胎。患者服药期间，腹痛时作时止，6月12日起予间苯三酚注射液(80 mg，静脉滴注，每天1次)解痉止痛治疗。6月19日—6月23日予阿洛西林针(3 g，静脉滴注，每天2次)预防感染。患者仍感腹痛无明显缓解，阴道仍时有出血，心情异常沉重。7月12日患者阴道出血量多似月经，伴小腹剧痛，血常规(含PCT)+超敏C反应蛋白：白细胞计数(WBC) 11.16×109/L，中性粒细胞(%) 90.6%，淋巴细胞(%) 6.8%，单核细胞(%) 2.4%；红细胞沉降率(ESR) 9 mm/h。加予奥硝唑氯化钠针(0.5 静脉滴注，每天1次)预防感染(7月12日—7月17日)。何教授嘱中药上方基础上加予陈阿胶5～6 g/d，烊服，野山参5 g/周，炖服。服药2 d后阴道出血减少，下腹疼痛减轻。

2019年7月23日产科NT三维超声筛查：头臀径：68 mm，胎儿颈项部透明层厚度(NT)：1.5 mm，鼻骨可见。胚囊前上方见一液性暗区，范围约52 mm×27 mm×6 mm,胚囊下方见一液性暗区，范围约37 mm×35 mm×9 mm,双侧附件区未见明显异常回声。何老师认为患者目前虽没有同种免疫功能紊乱的证据，但患者腹痛及阴道出血始终无法治愈，建议患者行免疫球蛋白经脉注射进行尝试性的免疫治疗。7月24日免疫球蛋白20 g，静脉滴注，立即。8月7日查产科超声Ⅰ级：单活胎中孕；宫腔积液；目前胎盘低置状态(宫内可见一胎儿回声，胎心胎动可见；胎位：可变位；双顶径：3.2 cm，头围：11.6 cm，腹围：9.9 cm，股骨长：1.4 cm；羊水一区：3.3 cm；胎盘位于前壁，厚度：2.0 cm，分级0级，胎盘下缘达宫颈内口；胎心率：165次/min。CDFI胎儿颈部未见彩色血流环绕。孕囊前方见“C”形液性暗区，范围约94 mm×10 mm)；孕妇宫颈:目前宫颈内口无开大，宫颈管无扩张，宫颈管有效长度约4.3 cm。中药处方：黄芪15 g，太子参30 g，焦白术6 g，生白芍30 g，砂仁5 g，川续断15 g，菟丝子15 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，苎麻根15 g，甘草3 g，艾叶炭3 g，藕节炭15 g，仙鹤草30 g，龙骨15 g，生地炭15 g，焦栀子10 g，升麻10 g，黄柏6 g，酒制大黄10 g，煅牡蛎18 g，桔梗12 g，三七粉3 g，白及粉3 g。继续服用陈年阿胶滋阴养血止血及野山参补气升提摄血止血。如此治疗后，患者腹痛逐渐消失，阴道出血逐渐消失，8月27日查血常规(含CRP)：快速CRP 8.6 mg/L，白细胞计数(WBC) 9.90×109/L，中性粒细胞(%) 75.3%，中性粒细胞数(Neu#) 7.46×109/L。产科超声Ⅰ级-生长测量:单活胎中孕；宫腔积液(宫内可见一胎儿回声，胎心胎动可见；胎位：自然位；双顶径：4.1 cm，头围：14.6 cm，腹围：12.3 cm，股骨长：2.7 cm；羊水一区深度：5.5 cm；胎盘位于后壁，厚度：2.1 cm，分级0级，胎盘下缘距宫颈内口约2.1 cm；胎心率：153次/min。CDFI胎儿颈部未见彩色血流环绕。孕囊前方可见液性暗区，范围约94 mm×10 mm)。子宫动脉超声：左侧子宫动脉PSV：87.7 cm/s，EDV：37.6 cm/s，RI：0.57，PI：1.01，S/D：2.3；右侧子宫动脉PSV：88.6 cm/s，EDV：31.7 cm/s，RI：0.64，PI：1.10，S/D：2.8。孕妇宫颈(USZ1759870):目前宫颈内口无开大，宫颈管无扩张，宫颈管有效长度约3.7 cm。此患者在住院期间，多次行宫颈分泌物培养，均未发现异常，不间断行抗生素预防感染及间苯三酚针或硫酸镁针抑制宫缩，出院时已孕18周，继续在何教授门诊中药安胎，处方仍然以上方为基础进行加减，随访至30周，B超提示胎盘位置正常，宫内暗区基本消失，患者未再出现腹痛及出血情况。

按：此患者是临床中较少见的妊娠腹痛患者，腹痛剧烈，同时伴随或多或少的阴道出血，中孕期间出现宫内大暗区及胎盘位置的低置，经中药补肾养血止血止痛安胎等治疗及西医预防感染、抑制宫缩、止血、免疫治疗等联合疗法后，患者最终腹痛消失，胎盘位置上升，宫内暗区消失。此患者的整个保胎过程不可谓不惊险，腹痛反复，出血反复，宫内大暗区，胎盘位置低，加之患者曾2次大月份流产史，多次宫腔镜下粘连分离及残留物取出史，患者及医者均感到压力巨大，担心焦虑在所难免，期间采用多组不同的抗生素，不同的解痉药，以及中药处方的调整，其中最让人觉得疗效明显的是何教授在患者腹痛剧烈，出血较多时加陈阿胶5～6 g/d，烊服，野山参5 g/周，炖服，何教授认为，人参大补元气，补气摄血，阿胶滋阴养血，摄血养血，血可归经，重用生白芍养阴止痛和营，共奏止血止痛安胎之功。

2 妊娠期大出血大暗区

胡某某，女，32岁。初诊：2019年6月16日。主诉：停经2月，阴道少许出血7d。婚育史：0-0-2-0,2016年孕2个月余难免流产行清宫术，2017年3月在省妇保行宫腔镜下纵膈切除术，2018年4月孕50余天难免流产行清宫术。末次月经4月15日，准期，量中如常，停经30 d自测尿妊娠阳性，提示早孕。患者去上海一妇婴医院保胎治疗，检查免疫全套后给予“低分子肝素，强的松及黄体酮胶囊”治疗，1周前无明显诱因下出现阴道少许出血，在当地测血HCG：15348 IU/L，E2：643.09 pg/ml，P：94.05nmol/L，当日B超提示：子宫前位，增大，横切面呈“Y”型，胚囊大小41 mm×48 mm×35 mm，胚芽20 mm，孕囊下方见75 mm×63 mm×27 mm的液性暗区。刻下：无明显腰酸，痤疮较多，口干，大便偏干。舌红苔薄，脉细略滑。诊断：中医：胎动不安(肾虚血热证)；西医：①先兆流产，②复发性流产。治则：清热凉血，补肾安胎。处方：黄芪15 g，太子参20 g，升麻10 g，桔梗6 g，柴胡6 g，南沙参15 g，北沙参15 g，苎麻根30 g，熟地黄12 g，蒲公英30 g，生白芍30 g，黄芩10 g，白术10 g，川续断12 g，杜仲15 g，桑寄生30 g，藕节炭15 g，仙鹤草15 g，墨旱莲15 g。服药1周后患者阴道出血消失。口干稍好转，大便好转，痤疮减少。

二诊2019年7月1日：患者出血已消失，当日B超提示：胚芽43 mm，胚囊上方见范围约106 mm×68 mm×34 mm液性暗区，向后下方延续至宫颈内口。宫内出血增多，何教授考虑患者并无明显易栓症，嘱停肝素针，处方：黄芪15 g，太子参20 g，升麻10 g，桔梗6 g，柴胡6 g，南沙参15 g，北沙参15 g，苎麻根60 g，熟地黄12 g，蒲公英30 g，生白芍30 g，黄芩10 g，白术10 g，川续断12 g，杜仲15 g，桑寄生30 g，藕节炭15 g，仙鹤草15 g，墨旱莲15 g，石斛12 g，白及粉6 g，三七粉3 g。此方加减治疗半月后复查B超：宫腔偏左侧宫角见已液性暗区，范围约105 mm×36 mm×24 mm，继续如前治疗。患者8月4日无明显诱因下大出血，血量多于月经量数倍，省妇保急症B超显示胎盘轻微剥离，省妇保予硫酸镁及青霉素治疗后出血基本消失，8月8日宫颈分泌物培养提示大肠埃希菌，患者因过敏无法使用敏感的抗生素，患者嘱其丈夫急至何教授处就诊，处方如下：黄芪15 g，太子参30 g，南沙参15 g，北沙参15 g，苎麻根60 g，生地黄15 g麦冬15 g，玄参10 g蒲公英30 g，生白芍30 g，黄芩10 g，白术10 g，川续断12 g，杜仲15 g，桑寄生30 g，藕节炭15 g，仙鹤草15 g，墨旱莲15 g，石斛12 g，白毛藤30 g，酒制大黄10 g，别直参(另炖)6 g，白及粉6 g，三七粉6 g，何教授嘱患者绝对卧床，忌食辛辣刺激之品，情绪保持稳定，大便保持通畅，如此治疗3个月，复查B超提示胎儿发育正常，宫内暗区已缩小至56 mm×24 mm×15 mm，胎盘位置正常，宫颈管长度正常，患者现已孕30周，仍然服中药治疗。

按：此患者是临床中少见孕早期出现的直至中孕仍然为宫内大暗区的患者，更为少见的是患者的胎盘已经轻微剥离，宫颈分泌物培养提示大肠埃希菌感染，宫内感染，胎膜早破的风险非常大，患者在没有有效抗生素可选择的情况下，纯粹靠中药顺利保胎，避免了中孕期的破水、宫内感染或早产等不良妊娠结局。何教授在患者大出血时果断停止肝素针的治疗，认为在大出血或大暗区的情况下，血栓因素应该放在次要位置，急则治其标，缓则治其本，在保胎过程中，大出血大暗区是妊娠急症，保胎的首要任务便是止血安胎。何教授在凉血止血安胎的同时，喜欢重用三七粉，认为三七粉化瘀止血，止血不留瘀，瘀去则新血生，在止血的同时也可促进血液循环，加强子宫内膜的容受性，何教授首次运用三七粉保胎，大胆挑战传统思想，为中药治疗难治性顽固性大出血大暗区先兆流产提供了新的思路。

3 妊娠早期低指标

柴某某，女，36岁。初诊：2018年10月12日。主诉：流产3次，停经42 d，腰酸4 d。现病史：患者2013年生化妊娠1次，2014年孕2月余胎停行清宫术，2016年孕5月因胎膜早破行引产术。末次月经2018年8月31日，量色同前。10月2日因月经未至，在家自测尿HCG(+)，2018年10月2日杭州迪安医学检验中心查血HCG 102 IU/L，诊断为“早早孕”。10月9日患者无明显诱因下感腰酸、恶心，无呕吐，无阴道出血。月经史：患者平素月经规则，(3～5)/33d，量偏少，无痛经。生育史：0-0-3-0。患者因“继发不孕”行“体外受精-胚胎移植”术，2018年6月取卵5枚，配成3枚。手术史：2017年6月行宫腔镜下子宫内膜粘连分离术。治则：补肾健脾安胎。处方：生黄芪15 g，太子参20 g，炒白术10 g，炒白芍15 g，砂仁5 g，覆盆子12 g，川续断15 g，菟丝子30 g，生甘草3 g，当归身10 g，黄芩10 g，熟地黄12 g，苎麻根15 g，巴戟天10 g，阿胶珠9 g，紫苏梗5 g，桑寄生15 g，枸杞子12 g，陈皮5 g，杜仲12 g，枳壳10 g。同时配合“黄体酮针、地屈孕酮片、补佳乐片、人胎盘片”等保胎，考虑患者既往有宫腔粘连手术史，考虑内膜血供差，予“法安明针5000u皮下注射，每天1次、阿司匹林肠溶片25 mg，口服，每天2次”改善血供，患者多次复查血激素上升缓慢，考虑其三次不良妊娠史，予“瑞白针1支1次、强的松 5 mg口服，每天1次”调节免疫功能。

二诊：2018年10月16日。10月15日患者无明显诱因下出现少量阴道褐色分泌物，感腰酸，无肛门坠胀感，无头晕头痛。处方：上方去巴戟天、紫苏梗、陈皮、炒枳壳、枸杞子、熟地黄，加生地炭12 g，艾叶炭3 g，藕节炭15 g，怀山药15 g，白及粉(吞)3 g。且停阿司匹林肠溶片，加用HCG针、芬吗通白片、免疫球蛋白20 g，静脉滴注1次，改善免疫功能。三诊：2018年11月12日。患者阴道出血已止半个月，近日自诉口干，大便难，腰酸不显，恶心呕吐不明显。患者服上方加减服用近1个月，期间先后3次静滴免疫球蛋白8 g(10月16日、10月29日、11月9日)。处方：上方去炒白术、覆盆子、生地炭、艾叶炭、藕节炭、怀山药，加麦冬10 g，三七粉(吞)3 g、白及粉(吞)6 g。此患者现已成功生育一健康男婴。

表1 该患者的整个保胎过程中的性激素指标及B超情况

按：此患者的HCG指标上升非常缓慢，此类胎儿绝大部分最终会被淘汰，存活率非常低，何教授运用中西结合手段保胎，取得了非常好的疗效。从中医角度，何教授认为“养胎全在脾肾”，肾主先天，脾主后天，肾虚则根怯，脾虚则本薄，扶中益脾养肝肾为安胎之本。此患者既往3次不良妊娠史，年龄大，冲任脉衰，肾气本虚，且妊娠前接受过IVF-ET术促排取卵，肾精耗损过度，肾虚更甚，先天之精耗损日久，损伤后天脾胃之气，故此类患者，大多辨为脾肾两虚证，治拟补肾健脾，以寿胎丸加味，以黄芪、太子参、炒白术健脾益气升提止血，菟丝子、桑寄生、川续断、杜仲补肾安胎，巴戟天温煦肾气、鼓舞肾阳，苎麻根、生地炭、黄芩、焦栀子清热止血安胎，阿胶珠血肉有情栽培体内精血。若气虚明显、出血量大者，可重用黄芪、太子参益气止血，或可加用红参、西洋参以加强益气摄血功效；漏红者可加藕节炭、狗脊炭；便烂者去阿胶珠加怀山药健脾补肾。此患者的整个治疗过程中，最有争议的当属免疫球蛋白的应用，本病案中患者虽无明确的免疫性流产指标异常，但既往3次不明原因不良妊娠，本次妊娠早期激素上升极缓慢，排除常见的遗传因素、子宫解剖异常、感染因素等流产原因，通过常规补充雌孕激素、抗凝治疗改善微循环等治疗手段，仍未见明显好转，何教授认为此类患者可以尝试使用大剂量免疫球蛋白静脉注射，能够调节母体免疫系统，运用免疫球蛋白后，此患者性激素水平果然明显升高，提示治疗有效。为此类激素上升缓慢的难治性复发性流产病人的诊治提供了新的思路。