社会信任对浙江省家庭医生职业高原的影响

姜茂敏 卢妍言 郭佩佩 叶俊

1上海工程技术大学管理学院，上海，201620；2温州医科大学公共卫生与管理学院，温州，325035

在建设健康中国战略的理念下，医生的职业发展中的职业高原和职业倦怠问题颇受关注。其中职业高原是指个体主观认为工作缺少晋升空间，或自我提升机会有限，个人能力无法得到施展。职业高原一般被视作个体在职业生涯的峰点，是职业发展“向上运动”中工作内容、责任、挑战、压力的相对静止或者终止，是职业生涯发展上的一种“停滞期”[1]。医生行业职业高原的根源是社会信任的缺失，医生特殊工作属性使得医生与社会群体之间相互信任问题变得尤其重要，目前尚无社会信任与职业高原之间的研究，本研究从社会信任出发以基层家庭医生为研究对象，将实证分析与理论分析相结合，探讨社会信任与家庭医生职业高原的关系,从而为家庭医生职业发展问题提供一些思考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本研究通过分层多阶段随机抽样的方法。于2018年10月至2019年6月课题组成员以浙江省行政区分类作为分层的依据，根据经济发展程度，选取杭州、温州、金华、舟山、台州、丽水六个城市，再根据基层卫生院的发展状况抽取214个卫生院。纳入标准：家庭医生工作年限>1年；调查时在岗，并获得知情同意。共发放问卷1500份，总共收回1394份，有效问卷1315份，回收率92.9%，有效率为94.3%。

1.2 研究方法

使用谢宝国等编制的职业高原问卷量表，并进行改进。包括3个维度16个条目，分别为层级高原、内容高原、中心化高原[2]，通过运用Likert 5级计分的方法，将正向条目设置为“十分同意”、“同意”、“一般”、“不同意”、“非常不同意”并将其赋值为1-5分，而负向条目进行反向计分。其中等的临界值设置为3分，若总均分大于3分小于4分则定义为潜高原，得分越高，说明职业高原越严重。使用自编一般资料及社会信任问卷，家庭医生的一般资料包括性别、年龄、职称等；社会信任状况包括政府因子信任、院区因子信任、特质因子信任、社会因子信任。政府因子主要指政府及相关部门对家庭医生的信任程度；院区因子指的是医院内部以及相关人员对家庭医生的信任；特质因子主要测量的是以亲人及地缘为纽带所维系的人际关系；社会因子主要体现在社会一般成员对家庭医生的信任程度。问卷整体内部一致性Cronbach's alpha系数为0.927，各维度Cronbach's alpha系数均大于0.8，问卷具有较高的信度。

1.3 统计学方法

采用Excel 2013软件对数据进行实时统计输入，运用Stata 15.1软件进行统计描述，在计数资料上采用频数，而计量资料则采用均数±标准差描述，此外，在数据分析上使用逻辑回归分析。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

共调查1315名基层家庭医生，包含男性614名，女性701名。其中低于25岁有78人，在25至35岁之间有509人，在36至40岁之间有409人，在41至45岁之间有243人，在46至50岁之间有51人，大于51岁的有25人；学历：大专及以下701人，本科学历582人，研究生学历32人；工龄：1至5年252人，5至9年326人，10-15年330人，16至20年263人，大于21年144人；职称：无职称297人，初级564人，中级350人，副高95人，正高9人。

2.2 浙江省家庭医生社会信任及职业高原水平

依据Likert 5级计分法可得浙江省的总体信任水平为(3.76±0.42)分，信任程度相对较高。各维度的社会信任水平由高到低依次为：特质因子为(4.21±0.22)分、院区因子为(3.82±0.37)分、政府因子为(3.66±0.48)分、社会因子为(3.35±0.71)分。浙江省家庭医生职业高原得分为(3.08±0.44)分，说明浙江省家庭医生已经进入潜高原状态。职业高原三个维度得分依次为：层级高原(3.63±0.41)分、内容高原(3.01±0.49)分、中心化高原(2.60±0.50)，说明家庭医生层级高原相对严重。

不同医生的职业高原得分各有差异。男性(3.10±0.44)分，女性(3.06±0.44)分；低于25岁(2.79±0.41)分，25-35岁(2.97±0.38)分，36-40岁(3.18±0.49)分，41-45岁(3.25±0.34)分，46-50岁(3.20±0.27)分，大于51岁(2.60±0.62)分；大专及以下(3.38±0.29)分，本科学历(2.77±0.30)分，研究生学历(2.14±0.05)分；工龄1-5年(2.85±0.38)分，5-9年(2.99±0.42)分，10-15年(3.22±0.49)分，16至20年(3.22±0.30)分，大于21年(3.11±0.49)分；无职称(3.11±0.43)分，初级(3.09±0.47)分，中级(3.07±0.40)分，副高(3.03±0.44)分，正高(2.62±0.51)分。从而可得到男性、年龄越大、工龄越大、学历越低、职称越低、越容易产生职业高原。

2.3 社会信任对家庭医生职业高原影响分析

采用多元逐步回归结果可发现，社会信任中各因素对家庭医生职业高原具有显著影响。其中，政府信任因子与社会信任因子对家庭医生职业高原的影响较大，政府信任因子及社会信任因子每增加一个单位，职业高原分别降低0.202和0.123个单位，这说明提高政府的信任程度及加强社会信任是缓解医生职业高原的重要途径。社会信任对家庭医生职业高原各维度影响差异显著。政府信任因子与家庭医生的中心化高原呈负相关。政府信任程度越高，医生职业高原越低，这与张屹立等人的研究相一致[3]。院区信任因子及社会因子也与家庭医生中心化高原呈负向预测。此外，政府信任因子、院区信任因子、特质信任因子、社会信任因子均与家庭医生内容高原呈负向效应。政府的信任可以减少医生层级职业高原，院区信任越高，层级职业倦怠越小，家人及朋友的信任能够促使家庭医生获得工作成就感。

3 讨论

3.1 工作性质是影响家庭医生职业高原的主要因素

研究表明，浙江省家庭医生职业高原现象较为突出，可能是因为家庭医生在我国起步晚，发展缓慢。在英美等发达国家，家庭医生制度体系较为完善[4-5]。现阶段的家庭医生主要包括基层医疗卫生机构中的全科医生以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等，其在承担原本工作外还需提供电话咨询以及上门服务，大大加大了工作量，由此会产生职业高原现象。此外，现有的家庭医生普遍存在学历低、职称低、知识结构老化、经验欠缺等问题，致使群众对家庭医生医疗服务质量和水平不信任[6-7]，从而容易导致医患冲突，家庭医生也容易进入职业高原状态。

3.2 政府信任、院区信任能够有效缓解家庭医生职业高原

结果显示，政府信任、院区信任与家庭医生职业高原呈显著负相关。政府是家庭医生制度可持续发展的引导者，若没有足够的政府信任与支持，家庭医生将流于形式[8]，致使家庭医生进入中心化、层级高原。当政府不为家庭医生提供充足的硬件设施，制约家庭医生的培训学习，也会其进入内容高原；院区信任指的是医院管理者及相关人员对家庭医生的信任。医院是发挥医生价值的重要场所，虽然家庭医生执医地点具有不固定性，但其价值需要得到医院的肯定，院区信任能够促使家庭医生认同医院的文化，以医院利益为中心，从而能够减弱家庭医生的中心化高原。此外，当医院管理者对家庭医生产生足够的信任，重视家庭医生发展，能够提高家庭医生工作积极性，避免其进入中心化及层级高原。和谐融洽、相互信任的同事关系能够提供良好地工作环境，创造相互学习的氛围，有利于缓解家庭医生的内容高原[9]。因此相关部门要拓宽家庭医生职业晋升空间，加强政府及院区社会支持力度。

3.3 家人信任、社会群众信任能促进家庭医生职业认同

家人信任及社会群众信任是提高家庭医生职业认同感，弱化离职意愿的重要因素。当家庭医生的工作内容、工作性质得到家人的认可，会使其拥有更多的精力处理工作中事务[10]，有利于其培养新能力，从而为职业晋升打下扎实基础。良好的社会信任环境能够为家庭医生提供更佳的执医环境，从而促进家庭医生获得职业归属感。

表1 家庭医生职业高原多元回归结果

家庭医生制度是由医生与家庭建立的，并对签约家庭提供长期稳定的医疗健康服务[7]，其诊疗行为离不开患者的配合，相互信任的医患关系也有利于家庭医生职业价值观的形成[11-12]，能够提升家庭医生职业认知及职业行为认同。因此，应加大对家庭医生制度宣传，使患者积极配合医生诊疗活动，为家庭医生营造和谐的工作环境，促使其增加职业认同。