我国中医服务规模及结构的分析和预测

郭在新 冯文

北京大学公共卫生学院，北京，100191

中医服务作为我国特有的医疗手段，是我国医疗服务体系的重要组成部分。改革开放后的一系列政策，促进了中医服务的快速发展，从1991年的“八五规划”到2016年《“健康中国2030”规划纲要》，“中西医并重”是我国长期坚持的卫生政策。2016年国务院发布的《中医药发展战略规划纲要(2016-2030年)》提出了“到2030年，中医药服务领域实现全覆盖”的发展目标。政策导向是中医服务发展的决定因素，也是中医服务发展的风向标。中医机构是我国中医服务的核心载体，有学者将中医医院的发展作为中医服务事业发展的标志。中医服务在基层中有着巨大的市场需求，有学者提出中医服务走基层医疗服务发展模式才能促进中医发展[1]。本研究旨在描述中医服务的发展趋势，从供需双方角度探讨在“强基层”为导向的政策引导下中医服务体系的医师和服务流向，并在此基础上对中医服务的未来进行预测。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究中2008-2017年中医医院、中医门诊部、中医诊所的机构数、诊疗人次数的数据来自2009-2012年的《中国卫生统计年鉴》、2013-2017年的《中国卫生和计划生育统计年鉴》及《2018年中国卫生健康统计年鉴》，中医执业医师数及中医助理医师的数据来自2009-2017年的《全国中医药统计摘编》。2013 年《国家卫生统计调查制度》进行了修订，调整了医疗卫生机构和人员的统计口径，医疗卫生机构及人员数包括卫生计生部门的计划生育技术服务机构，文中所涉及指标不受该次修订的影响。

1.2 研究方法

中医执业医师的数量是优质中医人力资源的代表，选用中医执业医师在不同机构的数量和构成比反映中医机构优质医师资源的规模和流向变化，再通过对比不同机构中医执业(助理)医师的构成，评估中医机构人力资源质量。最后通过纵向对比10年间各类中医机构诊疗人次数及构成比，得到中医服务流向的变化。建立线性回归模型对人力和服务量进行预测，将年份作为自变量，各中医机构诊疗人次数作为因变量建立各类机构的模型，若回归模型有统计学意义，证明诊疗人次数存在线性变化趋势，再将2020年和2030年带入模型求出预测值，对其构成比的变化进行分析。

1.3 统计学方法

利用Excel 2016进行数据描述分析，利用SPSS 22.0建立线性回归模型对人力和服务量进行预测。

2 结果

2.1 中医执业医师的总体规模和流向

我国中医执业医师的数量由2008年的9.02万人增加到2017年的20.41万人，年均增长率为9.49%。各类中医机构中的中医执业医师数均有所上升，中医医院的中医执业医师数由2008年的7.39万人增加到2017年的15.19万人，年均增长率为8.33%。同期，中医门诊部和中医诊所的执业医师数量的年均增长率分别为18.45%和12.84%，均高于中医医院的中医执业医师增幅。2008-2017年，在各类中医机构中，中医医院的中医执业医师占比下降明显，由2008年的81.87%降至2017年的74.39%，中医执业医师在中医门诊部、诊所中的占比分别由2.57%和15.56%增至5.21%、20.40%，中医执业医师更多地倾向于到中医基层医疗机构中工作。见表1。

表1 2008-2017年我国中医执业医师的规模及流向变化

2.2 单位中医机构的中医医师人力规模及其变化

2008-2017年，各类中医机构的医师规模不断增加，中医医师的质量也在不断上升。增速最快、涨幅最大的是中医诊所，单位中医诊所的中医执业(助理)医师数由2008年的0.70增至2017年的1.17，平均增速5.80%。中医医院次之，单位中医医院的中医执业(助理)医师数由2008年的29.38增至2017年的43.43，平均增速4.57%。中医门诊部的人力资源增长相对较慢，2008年单位中医门诊部的中医执业医师数为4.13，2017年增至5.62，年均增速3.48%。各类中医机构中，中医执业医师在中医执业(助理)医师中的占比均不断上升，且增速均超过了中医执业(助理)医师的增速，说明各类中医机构医师团队的质量也在不断提升。见表2。

表2 2008-2017年单位中医机构的中医执业(助理)医师数(人)

2.3 中医服务的患者流向变化

通过不同类型的中医机构诊疗人次及其构成比的变化，反映中医服务模式的变化。中医医院依旧是提供诊疗服务的主力军，但其诊疗人次在中医机构诊疗总人次的占比在缓慢下降，由2008年的82.00%降至2017年的80.31%。中医诊所占比在小幅波动中上升。而中医门诊部的诊疗人次虽然占比较少，但涨幅最大，增速最快，10年间诊疗人次占比由1.71%增至3.14%，年均增长率达15.26%。见表3。

表3 2008-2017年中医机构诊疗人次占比变化

2.4 中医机构的医师及诊疗规模预测

利用2008-2017年的数据建立不同中医机构的线性回归方程模型，所有中医机构的线性回归模型均有统计学意义(P<0.01)，说明各中医机构的诊疗人次数均有随时间变化的线性趋势。根据预测，2020年，中医医院、中医诊所、中医门诊的诊疗人次占比分别为81.14%、3.06%、15.80%。2030年，中医医院、中医诊所、中医门诊的诊疗人次占比分别为80.93%、3.45%、15.62%。对比2020、2030年的预测，中医门诊部诊疗量的占比上升，中医医院、中医诊所诊疗服务量的占比下降。见表4。

表4 2020年和2030年中医机构执业医师数及诊疗人次数预测

3 讨论

3.1 基层中医机构人才队伍壮大带动其服务能力提高

人才问题是困扰中医类门诊部和诊所的最大难题[2]，作为深化医药卫生体制改革的重要配套文件之一，2009年发布的《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》中提出“加快中医药基层人才和技术骨干的培养”和“加强中医医疗服务体系建设”。随着改革的推进，基层中医机构的人才队伍不断壮大，已达到平均每个诊所有至少1名中医师，基层中医机构的中医执业医师及诊疗人次的年均增长率远高于平均水平，扭转了中医诊所人员资质不足的局面，有助于改善基层中医服务质量。基层医生直接服务于社区，居民对医生较了解，距离感弱，信任度高[3]，因此随着中医人力资源数量和质量不断改善，我国中医服务逐渐走上建基层、强基层的发展道路。

3.2 基层中医机构数量增加，质量有待提高

中医诊所是基层中医机构主要且传统的经营模式，投资少，服务成本低，举办主体的所有制形式灵活[4]。分析显示，2008-2017年，各类中医机构快速发展，特别是基层的中医门诊和中医诊所，基层中医服务的可及性进一步加强。2017年底颁布实施的《中医诊所备案管理暂行办法》等文件使得基层开办中医机构更便捷，也使得更多的中医人力有条件进入基层中医机构工作。分析也提示，我国中医医院的扩张速度依旧较快，优质医疗资源仍大部分集中在医院。基层中医药服务能力薄弱，发展规模和水平还不能满足人民群众的健康需求。中医服务体系仍然是“头重脚轻”的结构。同时，基层中医机构的“单位机构执业医师数”的增速显著低于中医执业医师绝对值的增速，说明基层中医机构的整体规模的扩张更多是由于机构数量的增长，应着力发挥基层中医机构在保健、健康教育等方面的职能，注重发展中医服务“增量”需求，而不是跟西医争夺“存量”[5]。

3.3 基层中医服务的供给侧改革逐渐引导患者下沉

供给拉动需求是医疗服务的重要特征，患者的就医流向受卫生资源分布的影响。正是医疗资源分布的 “倒三角”状态，塑造了我国患者“大病小病”均去大医院的就医行为[6]。相比于我国医疗服务总体呈现的患者向较高层级医疗机构流动的趋势[7]，中医服务的下沉更显得难能可贵。本研究显示，基层中医机构诊疗人次的占比缓慢上升，患者利用基层中医服务的比例在逐渐增加，同时根据预测数据，2030年基层中医机构中医执业医师的年均增速仍将高于平均增速；中医门诊部的服务量保持较强的增长势头，其增速也将高于平均增速。中医服务的供给侧改革已经带动了患者向基层流动的趋势，应进一步加强内涵建设，通过激活基层闲置资源、加强基层人员的培训、建立长效激励机制等方式提升业务水平，吸引患者就医，实现可持续发展。

3.4 中医服务的发展需要社会的推动

基层中医服务的发展与变化是在一系列政策推动的基础上发生的。新一轮医改以来，政策在促进中医发展的同时，更着力促进基层中医服务的发展，2015年国务院办公厅发布的《中医药健康服务发展规划(2015-2020年)》提出“鼓励有资质的中医专业技术人员特别是名老中医开办中医诊所”。2016年2月，国务院发布的《中医药发展战略规划纲要(2016-2030年)》提出“建立吸引、稳定基层中医药人才的保障和长效激励机制”。10年来，基层中医的发展说明政策收到一定成效。对2020-2030年中医服务的发展预测显示，选择中医的患者将会进一步下沉至基层机构。但基层中医机构诊疗量的增幅明显低于中医执业医师的增幅，提示目前基层中医服务还有发展的空间，中医药“简便易廉”的内核价值在基层与社区医疗领域尚未充分凸显[8]。