对比分析胆总管探查并一期缝合术和腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术治疗胆总管结石的临床价值

侯铁伟

（北部战区总医院普通外科，辽宁 沈阳 110000）

我国胆总管结石的发病率较高且各年龄段分布广泛，在普外科中较为常见。目前临床治疗胆总管结石的方案呈多样化，微创手术是最具应用价值的治疗方式，能够有效清除结石且术后恢复较快[1]。传统常以腹腔镜下胆总管探查联合T管引流术治疗，但T管引流往往会影响电解质平衡并延长恢复时间，因此该方案逐渐被摒弃[2]。现如今，内镜逆行性胰胆管造影联合内镜乳头括约肌切开术、胆总管探查联合胆道一期缝合术以及经胆囊管胆总管探查术成为了较常见治疗方案。本次研究以对比形式观察了后两种术式在手术安全性及术后恢复方面的效果差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取在2017年10月至2018年8月收治的胆总管结石住院病患共100例，按照术式差异分两组。对照组中男女比例为29∶21；年龄35～65岁，平均年龄（48.95±5.33）岁；胆总管结石病程在3～12年，平均病程（7.11±0.86）年；结石直径在0.53～1.81 cm，平均结石直径（1.02±0.26）cm。观察组中男女比例为28∶22；年龄37～65岁，平均年龄（49.72±4.48）岁；胆总管结石病程在3～12年，平均病程（7.20±0.94）年；结石直径在0.59～1.79 cm，平均结石直径（1.05±0.21）cm。组间基础资料无明显差异（P＞0.05）。

纳入标准：在我院接受肝功能评估、MRCP、B超，联合临床症状、病史、体征综合评估下符合手术指征的胆总管结石病患，对研究知情并表示配合。剔除标准[3]：胆总管直径不足8 mm、胆道恶性肿瘤、肝胆管结石、胆囊管直径不足3 mm、胆管畸形或狭窄、存在ERCP手术史或胆道手术史、凝血功能障碍者。

1.2 一般方法：所有患者均在术前再次评估手术指征，术前6～8 h禁食水。全身麻醉，Trocar四孔法置入，胆囊三角游离后将胆总管及胆囊管暴露分离，夹闭胆囊管远端，避免术中胆汁或结石进入胆总管。

对照组采用胆总管探查并一期缝合术操作，切开胆囊管下2 cm内的胆总管前壁部分，流出胆汁后将切口用剪刀纵向延长1.5 cm，将胆道镜置入，观察结石数量、大小、位置等并将结石取出。取石完成后应查看胆总管下段是否处于通畅状态，是否存在残留结石。选择4-0可吸收缝线将胆总管切口间断缝合。在距离胆总管0.5 cm的胆囊管近端上1枚Hem-o-lok并远端离断，将胆囊切除。

观察组采用腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术操作，在胆囊管前壁与汇入位置约1 cm处剪开周径一半，将胆囊管使用胆道探子或分离钳扩张。将胆囊管切开以确保胆道镜有效置入。进入胆总管开始取石操作，一边探查一边缓慢注水，完成取石后查看胆总管下段是否处于通畅状态，是否存在残留结石。将胆道镜退出，在胆囊管切口下方接近于汇入位置上1枚Hem-o-lok并将胆囊管离断，将胆囊切除。若存在解剖变异或胆囊管狭窄情况导致胆道镜无法顺利进入，则将切口纵向扩大（4±1）cm至汇入位置并置入胆道镜，在完成取石操作后用可吸收线双层缝合，至与汇入部0.5 cm时上1枚Hem-o-lok，后续操作同上。两组均在小网膜孔位置放置引流管引流，观察引流液形状及引流量。

1.3 观察指标[4]：统计两组手术耗时、术中出血量、术后带管时间、术后引流量、术后达到出院标准时间，将此作为手术情况对比项。在手术前及术后3 d测定患者IgA、IgG、IgM水平。统计术后发生胆道出血、胆道狭窄、胆漏、胆道感染的人数，计算组内总发生率。

1.4 统计学分析：采用SPSS21.0统计学软件，手术耗时、出血量、带管、引流量、住院时间以及手术前后IgA、IgG、IgM水平以均数±标准差表示，以t检验；术后并发症发生率以[n（%）]表示，以卡方检验。若P＜0.05表示组间数据有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况：比较两组患者手术基本情况，显示观察组手术耗时、出血量、带管、引流量、住院时间均短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术情况对比表（±s）

表1 两组患者手术情况对比表（±s）

2.2 免疫功能：比较在实施手术前后患者免疫球蛋白水平，显示术后3 d IgA、IgG、IgM水平均下降，观察组术后三项数值明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者免疫功能对比表（g/L，±s）

表2 两组患者免疫功能对比表（g/L，±s）

2.3 术后并发症：比较两组术后并发症发生率，结果显示的对照组总发生率为26%，观察组总发生率为12%（P＜0.05），详细数据如下：对照组中出现2例胆道出血（4%）、2例胆道狭窄（4%）、5例胆漏（10%）、4例胆道感染（8%）；观察组中出现1例胆道出血（2%）、1例胆道狭窄（2%）、1例胆漏（2%）、3例胆道感染（6%）。

3 讨论

随着我国微创手术技术的不断成熟与普及，临床治疗胆总管结石在腹腔镜下操作已经成为主要手段。常规腹腔镜切开并置入T管的手术操作在术后由于可能引发消化液过多流失、消化酶过度流失、电解质失衡、增加胆道感染风险而逐渐被摒弃[5]。近年来，经胆囊管胆总管探查术以及胆总管探查联合一期缝合术成为了首选治疗方案。前者以胆囊管为入路，将胆道镜置入后确定结石位置并取石，多数患者无需将胆道切开便可完成手术，对患者的创伤较小；后者需将胆总管切开并将结石取出，实施一期缝合。两种手术操作均可避免置入T管带来的弊端。在术士禁忌证与适应证方面可归纳为以下几点。首先，患者胆总管直径必须在八毫米以上且不存在胆道肿瘤或胆管狭窄情况，通常胆总管结石患者伴有不同程度炎症，以上两种术式均要求不存在化脓性胆管炎或明显水肿充血情况[6]；其次，若胆总管结石数量较多（在10枚以上）或直径较大（在1.5 cm以上），则应考虑开腹手术，腹腔镜操作下可能影响结石成功取出率[7-9]；第三，在手术过程中取时完毕后需确保胆总管下段通畅且不存在结石残留。

胆总管探查联合胆道一期缝合术是在切开取石后实施一期缝合，可避免T管引流所造成的消化液流失、电解质紊乱等术后并发症，还可有效规避由于长期带管造成的胆道感染发生率[10-11]。但本次研究中对照组术后胆漏并发症发生率达到10%，考虑到可能为一期缝合过程中针距较密，在反复加针下打结用力过大导致胆管壁被直接切割，若患者胆道炎症较严重，其胆管壁本身较薄或存在管壁水肿情况而影响了缝合效果。腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术在术后胆漏方面的控制优势在于经胆囊管探查下最大限度减轻了损伤程度并保障胆总管完整性[12-13]。术中完成取石后，在解剖层面肝总管与胆囊汇合时形成膨大，在此处切开胆总管并双层缝合安全性较高。通过胆道浆肌层间断缝合联合胆道黏膜连续缝合实现第二层缝合将第一层包埋，当胆总管压力向生时，第一层缝合受到第二层缝合的保护，可有效控制胆汁瘘的发生率。

根据研究对比数据，采用经胆囊管胆总管探查数治疗的观察组手术安全性更高且术后恢复速度更快。两组在术后免疫球蛋白水平均有所下滑，但相对而言观察组下滑程度更轻，说明该术式对患者身体免疫状况的破坏程度更轻。并发症方面，两组均出现胆道出血、胆道狭窄、胆漏、胆道感染，观察组总发生率更低。由此可见，临床治疗胆总管结石更适宜选择腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术式。