硬膜外阻滞麻醉和全身麻醉对术后老年患者血清S-100β蛋白水平及认知功能的影响*

蒋敢，吕苗苗，曹艳，王军**

(1.武警陕西省总队医院 麻醉科，陕西 西安 710054；2.解放军空军第986医院 麻醉科，陕西 西安 710054)

临床关于术后认知功能障碍生化标志物的研究时有报道。血清S-100β蛋白广泛分布于人体大脑，在记忆、学习过程中发挥着至关重要的作用，同时也是临床测定患者颅脑受损严重程度的主要指标之一[1]，血液中S-100β蛋白升高可反映出人体大脑损害程度[2]。实施手术后，老年患者较年轻患者更易引起严重的中枢神经系统损害，主要表现为人格改变、日常行为异常、社交功能降低及记忆力减退，临床称之为认知功能障碍[3]。临床研究表明，老年患者术后发生认知功能障碍与体内炎症因子的释放有关[4-6]。硬膜外阻滞麻醉和全身麻醉在临床中比较常用，且操作方法成熟，但是对于术后老年患者认知功能的影响相关报道却并不多见[7]。为探寻最佳麻醉方法，本研究以老年手术患者为研究对象，对比分析硬膜外阻滞麻醉与全麻对老年患者认知功能的影响，以供临床参考。

1 对象与方法

1.1对象、主要药品与仪器

1.1.1研究对象 选取2018年12月—2019年12月老年患者，要求年龄为60岁及以上，美国麻醉医师协会(american society of anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级，临床资料齐全、完整，依从性良好、能够积极主动配合，自愿参与并签署知情同意书；排除心肝肾功能严重障碍，合并其他严重系统疾病、精神异常、意识障碍，有麻醉禁忌症，没有完成试验、主动撤回知情同意书及资料不全的患者。共纳入老年手术患者100例，随机分为对照组(实施全身麻醉)和研究组(实施硬膜外阻滞麻醉)，每组50例，2组患者的一般基础资料见表1。

1.1.2主要药品与仪器 阿托品(国药准字H12020382，规格1 mL、0.5 g，天津金耀)，咪达唑仑(国药准字H20031037，2 mL、10 mg，江苏恩华)，丙泊酚(国药准字H20040079，规格10 mL、0.1 g，四川国瑞)，芬太尼(国药准字H42022076，2 mL、0.1 g，宜昌人福)；维库溴铵(国药准字H20084581，4 mg，湖北科益)，异氟醚(abbott laboratorieslimited，批准号X19990127，规格100 mL)，罗哌卡因(AstraZeneca AB，H20100106，规格20 mg、10 mL)，麻黄碱(国药准字H65020002，新疆温泉，规格1 mL、30 mg)；VS-900生命体征监护仪(深圳迈瑞)。

1.2方法

所有患者进入手术室前30 min肌注阿托品0.5 mg，进入手术室后，密切监测其血氧饱和度、血压、脉搏及心率等各项体征的变化。给予对照组患者全身麻醉，即咪达唑仑0.1 mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg及维库溴铵0.1 mg/kg顺序静脉注射，观察2～3 min后气管置管、与呼吸机连接；静脉输注丙泊酚0.2～0.3 mg/(kg·h)予麻醉维持，间断性静脉输注维库溴铵0.04 mg/kg和芬太尼1.0 μg/kg，吸入1%～2%异氟醚。给予研究组患者硬膜外阻滞麻醉，即蛛网膜下腔注入0.5%罗哌卡因重比重液2 mL，保持15 min给药时的体位，同时合理调整麻醉平面(95%。

1.3观察指标

1.3.1血清S-100β蛋白 分别采集2组患者术前和术后6、12、24及72 h时间点空腹状态下的静脉血，3 000 r/min离心5～10 min，留取血清，用酶联免疫吸附(enzyme linked immunosorbent assay，ELIAS)方法测定患者血清S-100β蛋白。

1.3.2认知功能评分 采用简易精神状态量表(mini-mental state examination，MMSE)评估患者术前和术后6、12、24及72 h的认知功能，MMSE共30个题目，每题回答正确记1分、未回答或回答错误不计分，总分0～30分，分值越低，认知障碍越严重[8]。

1.3.3手术治疗相关指标 包括手术时长、手术出血量、麻醉时间(注入麻醉药物一直到麻醉解除后患者自我意识恢复)、补液量及疼痛程度，其中疼痛程度采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)于术后2 h进行疼痛评价，0分为无痛、10分为剧痛，分值越高，疼痛越严重[9]。

1.4统计学分析

2 结果

2.1基础资料

研究组与对照组老年患者的年龄、性别、手术类型及ASA分级等基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 研究组与对照组患者的基础资料比较

2.2手术前后血清S-100β蛋白水平

术前及术后72 h时，研究组与对照组患者血清S-100β蛋白水平的差异无统计学意义(P>0.05)；术后6、12及24 h时，研究组患者血清S-100β蛋白水平均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3手术前后认知功能评分

术前、术后72 h时，研究组与对照组患者认知功能评分的差异无统计学意义(P>0.05)；术后6 h、12 h及24 h时，研究组患者认知功能评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 研究组与对照组患者手术前后血清S-100β蛋白水平

表3 研究组与对照组患者手术前后认知功能评分

2.4手术治疗相关指标

研究组与对照组患者手术时长、手术出血量、VAS评分、麻醉时间及补液量等手术相关指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 研究组与对照组患者手术治疗相关指标

3 讨论

麻醉是确保手术顺利实施的关键，但麻醉操作引起的不良反应，应当引起临床高度重视[10]。近些年来，预防麻醉不良反应已成为临床研究热点[11]。认知功能障碍是临床中一种比较多见的麻醉不良反应，指的是麻醉手术实施之后，患者认知功能发生明显改变，具体表现为精神紧张、焦虑不安、人格改变、意识错乱[12]。临床实践发现麻醉术后早期极易引起认知功能障碍[13]。目前，临床尚未完全明确认知功能障碍发病机制，受诸多因素的影响，比如患者年龄、手术应激反应、中枢神经系统退变等等，中枢神经系统功能因为麻醉药物刺激而紊乱，最终引起认知功能障碍[14]。

S-100β蛋白属于酸性蛋白分子，广泛分布于中枢神经系统的神经质细胞中[15]。一旦神经细胞受损，S-100β蛋白就会从神经胶质细胞内渗出，进而流入CSF(脑脊液)，再通过损伤的血脑屏障流入血中，所以血清S-100β蛋白升高是临床判断患者认知功能受损的一种高度灵敏性、特异性的生化标志物[16]。因此，本研究通过S-100β蛋白水平检测作为判断术后老年患者认知功能实际变化的主要指标。本研究结果表明，与术前相比，研究组与对照组患者术后6 h、12 h及24 h血清S-100β蛋白水平均上升(P<0.05)，且研究组低于对照组(P<0.05)，提示硬膜外阻滞麻醉能够进一步减少炎性因子释放，进而减低老年患者术后认知功能障碍发生。分析术后老年患者认知功能障碍的发病诱因，主要涉及以下几个方面：(1)低灌注。术后，老年患者伴发颈动脉疾病或者是产生脑血栓，都有可能会诱发认知功能障碍，脑组织灌注过低则属于认知功能障碍高危因素[17]；(2)脑栓塞、动脉粥样硬化。随着临床研究不断深入，已经证实动脉粥样硬化是导致患者发生认知功能障碍最为重要的高危因素[18]，主动脉瓣术后及冠脉搭桥手术后患者经临床MRI或CT检查，45%以上会产生新的脑栓塞[19]；(3)麻醉。临床起初认为，非心脏术后患者认知功能减退率较心脏手术更低，但是随着患者年龄的不断增大，发现认知功能障碍发生率进一步提高[20]，全身麻醉所用药物会显著改变蛋白质折叠，或者是使得大量淀粉沉淀，进而导致患者术后认知功能发生明显改变[21]；(4)炎症反应。临床实践报道认为围术期全身炎性反应与认知功能障碍的发生具有密切的关系[22]。现阶段，临床采用手术治疗老年患者过程中，硬膜外阻滞麻醉、全身麻醉及全麻复合硬膜外麻醉比较多见，不同麻醉方法都有各自的优势[23]。

本研究分析了硬膜外阻滞麻醉与全麻对术后老年患者认知功能的影响，结果发现：研究组术后6 h、12 h及24 h认知功能评分高于对照组(P<0.05)。说明硬膜外阻滞麻醉能够有效减低术后老年患者发生认知功能障碍的可能性，而且相较于全麻而言，硬膜外阻滞麻醉对术后老年患者认知功能的影响更小。这可能是因为中枢神经系统受到全身麻醉的作用，进而使得脑记忆蛋白水平失衡，升高血清S-100β蛋白，并最终引起认知功能障碍[24]。而硬膜外阻滞麻醉主要对脊髓发挥作用，可显著减轻麻醉药物对老年患者中枢神经系统的不良影响，降低血清S-100β蛋白浓度，进而减低老年患者术后发生认知功能的可能性[25]。另外，研究组与对照组老年患者手术治疗相关指标、麻醉清醒指标结果并无差异(P>0.05)。表明全麻、硬膜外阻滞麻醉对老年患者神经系统、血循环的影响并不会产生明显的差异。

综上所述，对老年手术患者而言，硬膜外阻滞麻醉或全麻均会一定程度上影响术后认知功能，但与全麻相比，硬膜外阻滞麻醉的不良影响较小，术后认知功能障碍程度较轻，术后24 h认知功能障碍发生率较低，可能与炎性因子血清S-100β蛋白水平降低有关。