影响幽门螺旋杆菌初治疗效的多因素分析

吴俊俊

（杭州市第三人民医院消化内科，浙江 杭州 310009）

幽门螺旋杆菌（helicobacter pylori，HP）是全球最常见的病原微生物，感染人群估计占世界人口的50%[1]。首次发现由1983年Warren 和Marshal通过人体胃黏膜组织分离培养出来。该菌为一种呈螺旋形弯曲状，多鞭毛，伴有动力的革兰阴性杆菌，侵袭人胃黏膜组织，同时也是被认为是消化性溃疡、消化不良，胃癌，胃MALT淋巴瘤等消化道疾病的重要致病因素之一[2]，此外阿司匹林、NSAID 和 HP感染是消化性溃疡和溃疡并发症发生的独立危险因素。Meta分析结果显示，服用NSAID增加 HP感染者发生消化性溃疡风险；服用 NSAID 前根除 HP可降低溃疡发生风险[2]。此外有研究表明，HP感染还和免疫学血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、难治性缺铁性贫血和维生素B12缺乏症相关[1,3-4]。根据《第五次幽门螺旋杆菌感染处理共识指南》提到的方案，临床上多采用“三联疗法”、“四联疗法”，20世纪90年代抗HP治疗的成功率大于80%，但在抗生素滥用的今天，曾经有很多研究及报道中统计到，根除的有效率不到60%。抗生素的不良反应、耐药率，使得临床抗HP治疗的有效率偏低。临床上我们也发现年龄、性别、体质量、文化程度等其他因素也可影响治疗效果。本研究中我们采用电话回访的方式，以2014年7月至2016年8月本院消化科门诊收治的432例幽门螺旋感染的患者作为研究对象，通过对年龄、性别、文化程度、服药疗程等多方面进行统计分析。

1 资料与方法

1.1 一般情况：选取2014年7月至2016年8月本院消化科门诊收治的432例首次确诊为HP感染并抗HP治疗的患者作为研究对象。其中，经14C呼气试验检测HP阳性96例，经胃镜检查提示HP阳性336例。432例患者中，男性248例，女性184例；年龄18～71岁，平均（49.3±8.2）岁，其中＜40岁33例、40～59岁219例、≥60岁180例；病程45天～31年，＜10年者316例，≥10年者84例；小学文化程度146例，初中及中专173例，大专及以上113例。

1.2 纳入和排除标准。纳入标准：①年龄≥18岁；②无精神、认知功能和无语言沟通障碍；③小学及以上文化程度；④同意治疗方案并自愿参加。排除标准：①有上消化道（食管、胃、十二指肠）疾病手术史者；②对克拉霉素过敏者；③根除HP治疗失败者；④就诊前4周内使用质子泵抑制剂或抗生素者；⑤有严重肝肾功能不全、感染和免疫缺陷者；⑥怀孕或哺乳期妇女。

1.3 治疗方法：所有患者采用14C呼气试验和胃镜检查检测HP感染情况所有操作严格按照规范进行。HP阳性患者接受统一标准的抗HP治疗方案：质子泵抑制剂（PPI）（泮托拉唑40 mg或埃索美拉唑镁肠溶片20 mg/次），2次/天；阿莫西林克拉维酸钾1125 mg/次，2次/天；克拉霉素500 mg/次，2次/天。质子泵抑制剂在早餐前及晚餐前30 min服用，抗生素在早餐后及晚餐后30 min服用，共服用14 d为1个疗程。同时，指导患者正确服药、休息、饮食，随访督促其建立良好的从医行为。所有抗HP治疗患者在1个疗程结束后1个月，通过活检标本组织病理学检查确认HP根除情况或者呼气试验复查。

1.3 观察指标：①患者的一般情况指标（性别、年龄、病程和文化程度）；②HP根除情况；③服药依从性：完全依从：完成1个疗程内全部10～14 d的治疗；依从性较好：7 d≤治疗时间＜10 d；依从性较差：治疗时间＜7 d。

1.4 统计学方法：采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（）描述。计数资料采用例数（百分比）描述，组间比较采用Pearsonχ2检验。采用多因素Logi stic回归分析研究指标的独立影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HP根除情况：＜40岁、40～59岁和≥60岁三个年龄段中，男性和女性的HP根除率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。男性和女性在不同年龄段的HP根除率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），60岁及以上患者的HP根除率高于其他年龄段患者。见表1。

表1 不同性别、年龄患者HP根除情况比较[n（%）]

2.2 治疗依从性：＜40岁、40～59岁和≥60岁3个年龄段患者的抗HP治疗依从性比较结果显示，60岁及以上患者完全依从的比例高于其他年龄段患者，依从性较差的比例低于其他年龄段患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同年龄患者抗HP治疗依从性比较[n（%）]

2.3 治疗依从性影响因素的Logistic回归分析：以治疗依从性为因变量，以患者一般情况指标（性别、年龄、病程和文化程度）为自变量，多因素Logistic回归分析的结果显示，文化程度高（OR=1.308，95%CI：1.339-3.317）、年龄大（OR=1.723，95%CI：1.112-2.616）和病程长（OR=1.221，95%CI：1.009-1.885）是患者依从性的影响因素，有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 患者治疗依从性影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

HP是一种呈螺旋形弯曲形状，具有鞭毛、伴有动力的革兰阴性杆菌，被认为是消化性溃疡、慢性胃炎、消化不良、胃癌等多种疾病的病原菌。HP感染是胃黏膜病变过程中重要的致病或促进因素，长期反复的感染可导致胃黏膜萎缩、肠上皮化生、不典型增生，甚至癌变[5]。研究表明，根除HP可促进消化性溃疡的愈合，并降低复发率[6]，可以显著改善胃黏膜炎性反应，阻止或者延缓胃黏膜萎缩、肠化生的发生和发展，部分可逆转萎缩，但难以逆转肠化生[7-9]。根除HP可以有75%胃MALT淋巴瘤得到治愈[10]，根除HP可作为胃癌的一级预防措施。

按照Graham]等提出的评分表，最理想的治疗方案（A级），HP根除率（ITT分析）应至少高于95%，而根除率小于80%则属于不理想方案。但是根据全球HP根除数据来说，很少有结果可达到95%，中国很多地区HP对对阿莫西林的耐药率为5%，呋喃唑酮耐药率约1%，而对甲硝唑的平均耐药率达到40%～70%，对克拉霉素的耐药率到了20%～50%，左氧氟沙星的耐药率到了20%～50%。研究发现，含克拉霉素的三联疗法在抗HP的根除率从2001年的90%到2014年降低了80%。黄艳等在广东地区针对HP阳性换患者应用阿莫西林联合克拉霉素方案，研究组HP根除率89.13%明显高于对照组63.04%，同样的方案在克拉霉素耐药率高的西安也做了统计分析，结果发现意向性抗HP根除成功率50%，PP的根除率约53.6%。王晶桐等[10]等学者发现以PPI为基础的不同方案根除HP，回顾性分析1203例HP感染患者不同方案疗效，其中阿莫西林+克拉霉素（84.8%）、阿莫西林+左氧氟沙星（81.63%）、阿莫西林+甲硝唑（81.16%），优于克拉霉素+左氧氟沙星（69.95%）、克拉霉素+甲硝唑（64.76%）。故尽管HP对克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星耐药，但目前阿莫西林联合克拉霉素、甲硝唑等抗生素仍作为中国和欧美国家共识意见中推荐的一线治疗HP感染的方案。

在调查中我们发现年轻组患者因门诊配药时间和上班时间冲突，或因加班、出差而停止用药或者漏服，部分年轻患者感染HP并未有明显的胃肠道不适症状，治疗的过程中自行终止用药，还有患者认为杀菌治疗只需将第一次配药的药物服用结束即可，并未完全按照规律疗程服药。日本一项研究显示，在采用兰索拉唑联合阿莫西林加克拉霉素三联疗法一线治疗时，年龄＞50岁患者根除率高于年龄＜50岁患者。另在回访中我们发现，抗生素的不良反应如恶心、口苦、腹胀、口腔异味、皮疹和便秘，女性患者特别是年轻女患者因不能耐受而中止，因很多患者治疗后时间上不能很好回忆，研究数据准确性有待考究故未列入统计范畴。女性患者更容易出现服药顺序错乱，饭前饭后用药颠倒或PPI和抗生素一起服用。美国的一项3624例 meta分析发现，女性患者甲硝唑和克拉霉素的耐药率高于男性，从而导致根除率低于男性。在中国北京、台湾也曾有相关报道提示女性患者在甲硝唑、克拉霉素的耐药率高于男性，进而使得HP根除率低于男性。

在经济社会发展的当下，大众对健康的意识在不断提高，越来越多的患者在门诊体检行胃肠镜、14C呼气试验检查，对HP的筛查力度也在不断加强。媒介通过多种渠道对幽门螺旋杆菌感染进行宣传，如微信公众号，健康讲座、报纸、杂志等，在今后的临床工作中，提高疾病的认识，加大宣传力度，从而提高抗HP治疗的有效率。