分析局部枸橼酸钠抗凝技术在重症监护病房（ICU）肝功能障碍患者连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）中的安全性、有效性

2020-07-21单楠楠

中国医药指南 2020年16期

单楠楠

（呼伦贝尔市人民医院，内蒙古呼伦贝尔 021008）

连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）属于常用的一种血液净化方法，在临床急危重患者抢救治疗中发挥着重要作用。文献报道指出CVVH在急危重患者抢救中可避免重要器官出现损伤，在改善不同器官功能障碍以及预防器官衰竭方面发挥着重要作用，但是这种治疗效果与CVVH治疗期间抗凝药物的选择有着密切关系[1]。抗凝药物的选择能够避免血液出现凝集，同时还需要考虑抗凝药物使用对患者各项生理指标的影响，基于此，为明确局部枸橼酸钠抗凝技术在重症监护病房（ICU）肝功能障碍患者连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）中的安全性、有效性，并为临床ICU肝功能障碍患者的治疗提供依据。本文结合我院2015年7月至2017年8月期间接诊处理的50例ICU肝功能障碍并实施CVVH患者，探讨局部枸橼酸钠抗凝技术对其治疗影响，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：笔者整理我院2015年7月至2017年8月期间接诊处理的50例ICU肝功能障碍并实施CVVH治疗患者，将上述患者作为研究对象，其中男性28例、女性22例，年龄20～75岁、平均年龄（45.73±4.22）岁，APACHEⅡ评分18.55～26.93分，平均APACHEⅡ评分（21.6±3.5）分。在肝功能障碍方面，6例药物性肝炎+10例严重干扰+34例病毒性肝炎。排除严重休克、呼吸障碍以及其他器官功能衰竭患者，不同患者相关治疗资料完整。

1.2 纳入标准与排除标准。纳入标准：①患者综合转氨酶检查、代谢功能检查、肝血流量检查以及临床症状表现等明确诊断为肝功能障碍患者；②患者年龄18～80岁；③肝功能指标检查后ALT＞80 U/L，AST＞80 U/L，TBIL＞34.2 μmol/L；④所有患者家属知情并签署知情同意书；⑤研究经我院伦理委员会批准；⑥相关检查与诊治资料完整患者。排除标准：①已经出现严重休克患者；②肾、心、肺功不全患者；③合并呼吸系统疾病以及呼吸功能障碍；④恶性肿瘤、传染病患者；⑤精神异常或者认知功能障碍；⑥妊娠期或者哺乳期妇女；⑦中途退出研究或者死亡患者。

1.3 方法。CVVH治疗：血管通路采用股静脉留置单针双腔导管方法，一次性使用滤器，调整血流量在150～200 mL/min。置换液组成：3000 mL生理盐水、3 mL10.0%硫酸镁、100 mL5.0%葡萄糖溶液、14 mL10.0%氯化钾、1000 mL灭菌注射用水，置换液速度控制在35 mL/（kg·h），血色稀释比调整到3∶1，CVVH治疗期间使用的滤器、血路管需使用肝素盐水预处理。

抗凝方案：使用四川南格尔生物科技有限公司生产的枸橼酸钠抗凝剂，批准文号为国药准字H20046067，CVVH治疗初期，从动脉端输入枸橼酸钠抗凝剂，剂量为8 g/200 mL，速度为8 g/h，将10.0%葡萄糖酸钙才能够静脉端输入，速度23 mL/h，治疗期间每1 h对患者体内外钙离子水平进行监测，依据监测结果调整枸橼酸钠抗凝剂、葡萄糖酸钙速度[2]。

监测患者治疗前后的肝功能指标以及水电解质情况。

1.3 观察指标：①治疗前后肝功能指标；②治疗前后水电解质变化；③治疗期间并发症发生；④凝血功能指标。

1.4 统计学分析：数据分析使用统计学软件SPSS21.0其中：①计量资料，平均值±标准差，t检验；②计数资料，%表示，卡方检验，差异具有统计学意义标准：P＜0.05。

2 结果

2.1 治疗前后肝功能指标变化：患者治疗后对应的ALT、AST、ALP以及GGT等肝功能指标较治疗前肝功能指标轻微下降，但是组间差异性对比不存在统计学意义（P＜0.05）。相关数据分析见表1。

2.2 治疗前后水电解质变化：患者治疗前后钠离子、钙离子、碳酸氢根等浓度差异性较小（P＞0.05）；治疗后钾离子、乳酸水平较治疗前下降，存在统计学意义（P＜0.05）。相关数据以及数据分析结果见表2。

表1 患者治疗前后肝功能指标对比（，n=50，U/L）

表2 患者治疗前后水电解质变化情况（，n=50，mmol/L）

2.3 并发症发生：所有患者治疗期间配合有效护理，无并发症发生。

2.4 治疗前后凝血指标：患者治疗前与治疗后对应的活化部分凝血活酶时间对应的差异性对比不明显（P＞0.05），不存在统计学意义。见表3。

表3 患者治疗前后APTT指标对比（，n=50，s）

3 讨论

CVVH已经成为抢救急危重患者的重要方法，在具体应用期间还需要配合有效的抗凝治疗。当前CVVH治疗期间可选择的抗凝剂街药物较多，其中肝素抗凝是最为普遍的使用方法，但是随着临床应用的增多，其在使用期间的局限性逐渐暴露，如CVVH治疗期间需要持续性进行抗凝，但是肝素会随着使用时间的延长，产生的抗凝效果出现下降趋势，影响到实际应用效果。有文献报道指出肝素抗凝剂应用在高危出血风险或有活动性出血急危重症患者治疗中，会增加出血风险，危及患者的生命安全，对此，肝素抗凝不能用于CVVH治疗中。临床文献报道指出，在CVVH应用期间除存在严重出血倾向患者外，大部分患者都需要抗凝治疗，通过抗凝治疗为CVVH实施奠定基础[3]。

CVVH治疗期间，需要进行连续性血液净化，此时一方面需要抗凝，另一方面对于存在高风险出血患者还需要做好止血处理，造成治疗期间的矛盾，此时通常需要选择体外抗凝药物发挥抗凝作用。现代文献研究中认为局部枸橼酸钠抗凝技术在抗凝过程中效果较好，该抗凝技术可以有效阻断内源性与外源性凝血途径，在血液连续净化期间，能够确保静脉端输注等量钙离子，确保患者体内相关离子处理平衡状态，尤其是其中的钙离子是保证人体正常凝血功能发挥的关键[4]。

临床关于局部枸橼酸钠抗凝技术在CVVH治疗期间的报道较多。朱春磊等学者报道了枸橼酸钠抗凝在心脏术后连续性肾替代治疗中的应用，文献认为在连续性肾替代治疗期间，与肝素及低分子肝素抗凝相比，枸橼酸钠在体外抗凝方面可以显著延长滤器使用时间，降低出血事件，保证血液净化效果[5]。赵筱娟等学者分析了血液透析过程中局部枸橼酸钠抗凝和普通肝素抗凝应用效果。该学者认为局部枸橼酸抗凝对体内凝血系统与电解质水平不会产生影响，具有可靠的抗凝效果，在高危出血倾向患者血液净化治疗期间方面具有重要的应用价值[6]。高晓琴等学者指出枸橼酸钠抗凝法在行血液透析治疗方面效果较好[7]。综合上述学者的文献研究，均证实了局部枸橼酸钠抗凝技术在连续性血液净化方面存在较好的应用效果。

虽然临床关于局部枸橼酸钠抗凝技术在血液连续净化处理方面的应用较多，但是关于肝功能障碍患者在CVVH治疗期间应用局部枸橼酸钠抗凝技术地报道较少[8]。本文在相关文献报道基础上探讨了局部枸橼酸钠抗凝技术在ICU肝功能障碍患者CVVH治疗中的应用，研究认为患者治疗前后肝功能指标改变较小，说明治疗期间不会加重肝功能损伤，且没有并发症发生。在水电解质方面，除钾离子、乳酸外，其他各项离子浓度改变较小，钾离子、乳酸虽然发生变化，但是仍然处于正常范围内；治疗前后患者凝血功能指标也没有发生改变，综合分析表明局部枸橼酸钠抗凝技术在ICU肝功能障碍患者CVVH治疗期间具有较高的安全性，降低患者预后不良风险。

临床文献报道指出ICU急危重患者使用CVVH治疗期间，采用肝素抗凝期间，患者治疗期间并发出血风险较大[9]。本研究中患者采用CVVH治疗期间使用局部枸橼酸钠抗凝，患者无并发症发生，分析原因是在治疗期间与所使用的抗凝药物有关，同时在治疗期间对患者进行全面护理，密切关注患者治疗期间的血钙变化，依据血钙变化调整CVVH治疗参数[10]。

局部枸橼酸钠在应用期间本身不具有毒性作用，结合当前研究分析，局部枸橼酸钠抗凝技术在应用期间可能会出现枸橼酸钠的蓄积，而这一情况主要发生在线粒体代谢下降后，常见的比如患者出现严重休克、肝功能出现衰竭等。整个期间枸橼酸钠蓄积期间需要重视酸中毒与低钙血症的有效预防，具体的需要在患者治疗期间做好钙离子的监测。患者一旦出现枸橼酸钠蓄积，此时总钙浓度呈现出上升，但是游离钙离子浓度会下降，所以枸橼酸钠在应用期间通过总钙离子与游离钙离子比例的监测可反映出治疗期间是否存在钙离子蓄积问题，这也是保证枸橼酸钠应用安全的关键[11-13]。

枸橼酸钠主要在人体肌肉和肝脏部位代谢，肝功能衰竭患者由于肝功能受到影响，此时枸橼酸钠代谢会减少。临床文献报道了枸橼酸钠在肝衰竭患者治疗中的应用，整个治疗期间通过加强钙离子的监测、调整用药剂量，能够达到预期治疗目的，没有出现枸橼酸钠的蓄积。保证了治疗的安全性[14-17]。结合上述研究报道，枸橼酸钠抗凝剂在应用期间，针对出现严重缺氧或者休克患者，在具体应用期间需要加强对枸橼酸钠使用过程中钙离子的监测。明确总钙离子与游离钙离子的比例，并且依据监测结果动态性做好枸橼酸钠的调整，如总钙浓度/游离钙离子在2.25～2.5期间，此时需要降低血流速，同时降低枸橼酸钠的输注。当然在总钙浓度/游离钙离子超过2.5的情况下，此时需要停止枸橼酸钠使用，避免枸橼酸钠蓄积对患者产生的不利影响[18-19]。

综合上述大量学者的文献报道以及本研究结果，考虑到肝功能障碍患者存在凝血功能异常问题，此时常规肝素抗凝使用期间的出血风险较大，甚至还会危及患者的生命安全，而枸橼酸钠在CVVH应用期间则能够保证治疗的有效性，同时兼顾安全性。实际治疗期间需要重视临床护理，监测并记录钙离子浓度变化，便于依据监测结果调整方案，降低枸橼酸钠应用风险。

综上所述，ICU肝功能障碍患者在CVVH治疗中应用局部枸橼酸钠抗凝技术，对患者肝功能影响较小，并发症发生率低，安全性高。