医疗的“重任”一手做好基本医疗，一手做足公共卫生

左京

白河县冷水镇星义村村委会副主任陈昌金近来发现，自己吃的治疗冠心病的阿托伐他汀钙片，一下子从50多块钱降到了2块钱。而且还不止这一种药。他和病友们一聊起，厄贝沙坦片、波立维等慢性病患者常备药，都在大幅降价。

“这是国家谈判的成果。”冷水镇中心卫生院院长张正东很激动，“以前看病难、看病贵，老百姓把问题都看到医生身上，觉得是医院和医生把钱昧了。现在国家支持我们挺直腰杆搞公卫、阳阳光光看病，群众见了医生亲热的呀。”

自新冠肺炎疫情发生以来，记者持续关注基层医疗与医生生存现状。经过两个多月地调查走访，有极其强烈的感受：新医改10年，虽然仍旧有许多地方需要完善，但国家分级诊疗成效初显，基层公共卫生服务必将有更大作为。

公共卫生和基本医疗不矛盾

如果张正东的母亲还在世，年岁应该与刘帮银差不多，还不到70岁。

2000年，那会儿张正东在安康读卫校，母亲第一次犯脑梗，导致偏瘫，但生活勉强还能自理。2012年到2014年连续两次发作，脑梗塞面积逐渐扩大，直至老人的生命被完全吞噬。

“做医生最大的痛苦，莫过于眼睁睁看着自己最亲的人离世，却无能为力。”张正东下乡到三院社区（白河最早的移民搬迁点之一），见到刘帮银，两人谈起了心。

对比之下，刘帮银无疑更加幸运。按照国家基本公共卫生服务的要求，对高血压、糖尿病等慢病患者，村医每季度最少要随访一次。刘帮银家又是贫困户，县、镇、村三级家庭医生，随时随地都在关注着她的健康。

“我哪儿晓得有高血压喽。”直到2018年春节前，刘帮银还在白河县城给人当保姆，照顾一位80多岁的老人。大年初一那天，她正在家给热水壶灌水，突然倒地不省人事。

镇、村医生把她护送到县医院。多亏抢救及时，输了一个多星期液，病情总算稳定住了。但村医张朝全再也不允许她外出打工。“你年纪这么大了，非要好那个强干啥？知道不，血压再这么高下去，随时都有血管破裂的可能。”

“张医生，我要挣钱呢。都说国家会养活我们，但国家的钱又从哪儿来呢嘛。你看看，二层楼给我们盖好，还派你们给我免费体检、看病，不干活，我于心不安哪。”

这情景，张正东和张朝全不是头一次遇到。群众在疾苦中仍保有的坚强与善良，是许多基层医生不计得失、不辞劳苦搞公卫的动力之一。

张正东拿起镇上给每个高血压患者发的控油控盐盒，细心地一遍遍叮嘱刘帮银，犹如叮嘱自家的老人。“盐每天不超过6克，油25克，盒子上有刻度，不敢舀个大概。”

近年来，国家公共卫生服务的项目在不断增多。从孕妇的叶酸发放，到新生儿随访，再到慢性病、重性精神疾病、传染病患者健康管理，将有限的资源用在最需要的人身上。其中，尤其是慢病管理，早发现、早干预、早治疗，救了很多人的命。

与部分基层医生抱怨公卫挤占了诊疗时间相反，张正东有一个认识：公共卫生和基本医疗相辅相成。

此前一段时间，乡镇卫生院地位下降，有群众讽刺其“连个普通感冒都看不了”。但在做公卫的过程中，群众与医生之间的信任感增强，用药、饮食、睡眠，关怀无微不至。

公卫中建立居民健康档案，一旦发现新的疾病，无缝衔接进入诊疗阶段。如果镇、村解决不了，引导群众及时转诊上级医院。甚至群众还没走到上级医院，基层医生已经提前把主治医生、床位联系好。

“公卫促进医疗，医疗保障公卫。”张正东告诉记者，并不是说乡镇卫生院现阶段的主要精力在公卫上，就一定会冲击诊疗。在白河县，公卫做的好的卫生院，诊疗水平也在前列。

由于就诊人数连年攀升，冷水镇中心卫生院马上就要盖新住院楼了。

分级诊疗通过远程诊疗实现“加速度”

在星义村，怕是再没人比陈昌金更说得清啥是远程诊疗了。这不是因为他当着村干部，比别人觉悟高、见识广，而是因为远程诊疗救了他一命。

据张正东回忆：2020年元月3日一大早，他刚刚坐到办公室，泡茶的水还没烧开，就见陈昌金满脸冒着黄豆大的汗挪进来了。

“我看前头还排着好几个人呢，就到你这儿先坐会儿。”陈昌金和张正东是老伙计。平时卫生院的工作需要村上配合的地方多了去，大家都相熟。

张正东打眼一看，老陈今天不对劲。仔细一问，说是胸部压榨性疼痛，“感觉就快活不成了”。张正东紧急安排陈昌金做心电图。图刚从机器里取出来，他一秒没停，通过远程诊疗系统传给了县医院胸痛中心主任徐宏永。

乡镇大多为全科医生，有做心电图的设备，一般也有能操作设备的医技人员，但很少有具备心电图诊断资质的医生。远程诊疗，解决了基层非法行医的尴尬。目前白河县人民医院远程影像诊断已达6900多例。

根據徐宏永的诊断，陈昌金为广泛前壁心梗，需要立马转县医院进行溶栓。张正东一边给他口服双杭（抗血小板、抗脂）药物，一边准备救护车。

平时1个多小时的盘山路，张正东不到40分钟就赶到。县医院胸痛中心的医生护士已经在等候了。输液，建立静脉通路;给钾，保护心肌……由于陈昌金心梗面积大，溶栓完成后，他被急转十堰市人民医院，进行冠脉造影后实施介入手术。

心梗最佳的抢救期是4.5个小时，陈昌金说他很幸运，一点没耽搁。“前几年我们村有一个，犯病时跟我一模一样，没救下，咱这毕竟太偏僻。我当时心想，必死无疑了，没想到能捡回一条命。”

如今陈昌金术后快半年，除了每天要按时服药、不能干重活之外，其他与常人无异。记者见到他的那个下午，他先后从村委会送走了三拨“客人”，有县法院的、县农业农村局的，还有镇政府的。

张正东关注到，2019年两会，国家卫生健康委员会主任马晓伟在“部长通道”上说：分级诊疗制度实现之日，乃是我国医疗体制改革成功之时。

从今年疫情中的表现看，远程诊疗打破了时空、地域限制，最大限度实现了优质医疗资源共享。分级诊疗的核心就是资源的纵向流动，远程诊疗恰逢其时，还可以有更大探索空间。

基层医院应重视“传染病区”

新冠肺炎疫情期间，记者先后走访了延安、商洛、安康等地的市、县、镇多家医院与卫生院。所到之处，传染病防治是一个几乎人人都会谈论到的话题。

其中，张正东与白河县人民医院感染病科医生郑贤义的一段对话，让记者印象极为深刻。

郑贤义是包冷水镇的县级医疗专家，也是县医院分管肺结核病防治的医生。他管理的监测系统显示，肺结核病人每年有110人左右，逐年递减。

国家的公共卫生项目里，有一项是专门针对肺结核病人的救治：药品几乎全部免费，门诊报销60%。考虑到有些困难群众到县医院复查有额外开支，每来一趟地方政府给30块钱的交通营养补助。

“一般来说，肺结核病在1000块钱以内就能治愈。而且越早治疗，病变越小，病人身体恢复得越好。”郑贤义說，但凡事都有例外。因为不规范治疗产生的耐药结核病，成为目前传染病防治工作面临的一个新难题。

村民阮云（化名）现在患的，就是这个棘手的病。她今年才刚30岁出头，掉头发、手发麻，呕吐咯血，几乎完全丧失劳动能力。治疗肺结核的药物在她身上都不起作用，郑贤义无可奈何。

“传染病不比肿瘤，只对个体有危害。它具有社会危害性，一旦传染开来，就是公共卫生事件。比如这个耐药结核病，传染给其他人，那人几乎也是相同症状。”

张正东在翻看冷水镇公共卫生大事记时发现，冷水在1974年、1979年、1989年都先后暴发过麻疹疫情，甚至有人因此丧生。但现在，麻疹、疟疾、头藓病这些在农村几乎已经绝迹。

这说明两个问题。一方面，传染病是可防可控的，对群众的公共卫生健康教育起作用;另一方面，事物在不断变化之中，病毒也会变异，抓传染病防治不能松懈。

经过这次疫情，郑贤义有个愿望：突出感染病区建设。受县城地理条件所限（山高石头多，出门就爬坡），县医院的用地极其紧张。目前，传染病科有4间病房8张床位，周边是影像中心和妇产科。

白河县人民医院院长胡明朝的规划图是，找个远离城市中心又交通便捷的地方，建专门的传染病院。除开新冠肺炎疫情不说，结核病、肝病、手足口、水痘等多种传染性疾病的治疗，放在综合医院也已不合时宜。

“至于管理上，可以由县医院托管。平战结合，把呼吸道、消化道系统疾病的诊疗挪过去。”胡明朝估算，21万人口的县，大约需要50个床位，“浪费也不合适”。

此前，记者在延安市第二人民医院（市传染病院）采访时了解到，非典之后，各市几乎都建起了专门的传染病院，但经营普遍困难。2016年，延大附属医院对传染病院进行托管，呼吸与结核病科诊疗水平在全市首届一指。此次疫情，这所医院发挥了关键作用。

眼下，各级都在探讨应急体系建设，县级医院、乡镇卫生院都有建传染病院（区）的呼吁。平战结合似乎已经成为一种共识，但在哪里建、是分散还是集中、如何设定规模，等等一系列问题，还有待医疗主管部门进一步研究。毕竟，这是一个关乎所有人的大问题。