腹股沟斜疝并发肠外瘘1例

徐 浩 张居易

重庆市开州区人民医院普外科 405400

1 病例资料

患者男，58岁，因“发现左侧腹股沟区可复性包块4年，局部破溃溢液3个月”于2019年7月10日以“左侧腹股沟疝伴腹股沟脓肿”收住院治疗。患者4年前无明显诱因发现左侧腹股沟区有包块突出，起初约鸡蛋大小，质软，平卧后可以回纳腹腔，患者未予以重视，未行相关诊治，病程中，包块缓慢增大，3个月前患者发现腹股沟区包块处局部出现红肿、疼痛，并出现局部破溃溢液，在当地诊所考虑诊断腹股沟区脓肿处理，给予抗感染及换药等对症处理，未见明显好转。发病过程中患者精神、睡眠、食欲正常，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、发热等不适，大小便正常。患者既往体健，无腹股沟疝病史。

查体: 腹部平坦，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，4～5次/min，左侧腹股沟区扪及一大小约5cm×4cm包块，包块表面可见一0.4cm×0.2cm破口，局部皮肤红肿、压痛，挤压有脓性分泌物溢出伴腥臭味。图1为患者腹股沟区照片。辅助检查：入院C反应蛋白69.7mg/L，白细胞数正常，血红蛋白82g/L。盆腔CT见左侧腹股沟区可见囊袋状影，部分掉入阴囊，壁稍增厚肿胀，提示左侧腹股沟疝并疝囊炎症。全消化道钡剂造影(如图2)见部分小肠疝入阴囊，钡剂通过尚可，延时复查见部分钡剂溢出阴囊。其余实验室检查未见明显异常。结合病史、查体及辅助检查，患者考虑左侧腹股沟斜疝并发肠外瘘可能性较大。

处理：完善术前检查，并行肠道准备后行剖腹探查，见小肠部分经内环口疝入阴囊，局部小肠肠壁与外环口处囊壁粘连，所有肠壁血运正常，未见肠内容物流入腹腔。遂行病变小肠部分切除吻合术，并行左侧腹股沟区脓肿切开清创，经过彻底清创后，将联合肌腱膜与腹股沟韧带缝合，于腹腔及腹股沟区切口皮下放置引流，逐层缝合伤口。术后诊断为:左侧腹股沟斜疝并发肠外瘘。术后切除标本见图3。

图1 患者腹股沟区脓肿破溃，箭头所示为瘘口

图2 全消化道钡剂造影见瘘管，箭头所示为瘘管

图3 切除标本为部分肠管及瘘管，箭头所示为瘘口

2 讨论

腹股沟斜疝是最多见的腹外疝，多见于中老年男性[1]，一般不易嵌顿。而腹股沟疝出现肠外瘘主要见于嵌顿性疝，尤其以嵌顿性股疝Richter型多见[2]，多因为手术治疗不及时所致[3]。但本例患者为腹股沟斜疝，且未发生嵌顿，而出现肠外瘘，比较少见。主要系肠管粘连于外环口，反复摩擦致小肠局部破裂穿孔，形成局部感染伴脓肿形成，最终破溃形成瘘管。因为本病例的起初只是局部红肿、疼痛及少量溢液，未出现机械性肠梗阻，症状及体征比较轻。故患者本身对自身疾病的重视不够，加之基层医生对此病的认识不够，以为只是腹股沟疝合并腹股沟区脓肿，仅给予抗感染和局部换药处理，不能解决根本问题。对腹股沟疝并发肠外瘘的治疗，部分无腹膜炎的患者可以经保守治疗治愈，但绝大多数需外科手术治疗[4-5]。本例患者在行小肠部分切除吻合术+左侧腹股沟区脓肿清创术后，因局部炎症重，未安置补片，仅行左侧腹股沟疝修补术，患者术后病情恢复顺利。故腹股沟疝并发肠外瘘主要因为腹股沟疝的治疗不及时。因为腹股沟疝并发肠外瘘后可继续睾丸坏死、阴囊脓肿、腹股沟脓肿、腹膜炎及坏死性筋膜炎等严重的并发症[2]，应该及时诊治，避免漏诊及误诊。