超声骨刀结合分根术拔除上颌磨牙区残根的临床分析

刘 鹏 张同韩 李宏伟 陈觉尧 苏 葵

广东省中山市人民医院口腔分院口腔颌面外科 528400

口腔颌面外科门诊中最常见之一就是残根的拔除，而磨牙区残根常见病因有龋病、磨耗、咬合高点等不良咬合关系。由于后牙主要是多根牙，钳夹拔除较困难，加之死髓后脆性较大或与周围组织粘连等情况，临床拔除难度较大，传统以锤凿拔除为主，有时导致周围骨板破坏较多。随着种植技术广泛开展，对拔牙微创的要求越来越高，拔牙窝周围骨板的留存对后期的种植修复意义重大，故对传统拔牙方法进行改进，采取先行分根结合超声骨刀增隙拔除的技巧，取得了较好的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2017年12月期间来我院口腔颌面外科门诊就诊需拔除上颌磨牙区残根的患者200例作为观察对象，用电脑随机将其分为两组，各100例。对照组男53例，女47例；年龄19～73(46.20±5.23)岁。观察组男55例，女45例；年龄18～71(45.55±5.44)岁。两组患者的一般资料不具有较大差异(P>0.05)，可比性高。本次研究在医院伦理委员会的批准下进行。纳入标准：选择上颌磨牙区残根左侧或右侧仅一颗，经临床评估无保留价值、无急性炎症、无瘘管、X 线片或CBCT诊断为多根牙残根且无明显折裂及根尖阴影，无拔牙禁忌证；患者的年龄不低于18岁；患者及家属均同意参与研究；患者的临床资料齐全，可进行随访；无手术、麻醉禁忌证患者；患者无药物过敏史。排除标准：X 线片或CBCT诊断为融合牙残根；精神疾病或意识障碍患者；凝血功能障碍患者；术区恶性肿瘤患者；心、脑、肝、肺、肾等器官功能不健全患者。

1.2 主要手术器械 高速涡轮手机、金刚砂车针(马尼拉)、PIEZOTOME2代微创拔牙骨刀、牙龈分离器、刮匙、上残根钳、大号血管钳、2号牙挺、平凿。

1.3 手术方法 由同一医生完成两组的手术，减少因操作技术引起的误差。常规消毒铺巾，使用含肾上腺素阿替卡因注射液(1∶100 000)行局部浸润麻醉后，作牙龈分离暴露颊舌侧骨缘。观察组采用超声骨刀结合分根术拔除术：利用高速涡轮车针先沿残根断面近中缘正中处近远中向分根，先使颊侧两根及腭根分离，再次利用高速涡轮车针将其颊侧两根沿颊腭向剖开，此时近颊根、远颊根、腭根完全分开，辅以PIEZOTOME2代超声骨刀增隙，血管钳或上残根钳分别拔除3个牙根；对照组采用传统锤凿法拔除术：直接用2号牙挺沿残根近中或远中牙槽嵴锤凿增隙挺出，如遇根分叉较大者使用平凿沿颊侧近远中根劈开分根后挺出。后两组均用刮匙刮净根尖感染组织，颊腭向复位拔牙创口，地塞米松、庆大霉素冲洗拔牙窝，棉球压迫止血。常规预防性应用抗生素。

1.4 观察指标及效果评价 (1)患者手术时间；(2)拔牙窝颊侧骨板破坏情况：拔牙后由另外1名医师根据拔牙窝完整性分别记为完整、轻度损伤、中度损伤、重度损伤；(3)术后72h复诊，询问术后疼痛程度及满意度，疼痛度评分标准：采用VAS评分法，范围为0～10分，分数越低表示患者的疼痛感越轻；满意度分别记为满意、一般、不满意。并分别计算两组颊侧骨板完整率、术后72h疼痛评分以及满意率。

2 结果

2.1 两组患者的手术时间及术后72h疼痛评分 观察组患者的手术时间比对照组短，术后72h疼痛评分比对照组低，两组差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的手术时间及术后72h疼痛评分

2.2 两组患者术后拔牙窝颊侧骨板完整率、满意率的比较 观察组在术后颊侧骨板完整率、满意率方面均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后拔牙窝颊侧骨板完整率、满意率的比较(%)

3 讨论

随着生活水平提高，人们对口腔的保健意识也越来越强，饮食多样化，使当下残根发生率不断升高，尤其是发挥咀嚼功能的磨牙位于整个牙列的后部, 根况复杂, 更是临床上常见的牙体缺损部位[1]。磨牙残根拔除后进行再种植是目前常见治疗手段，而种植需要良好的骨床，需要对临床拔除残根的方法进一步改进，以便尽量减少骨损伤，促进骨生长，减轻患者疼痛度，增强舒适感[2]。本文特别对上颌磨牙残根先分根再利用超声骨刀增隙拔除与传统“劈牙分根”“锤凿增隙”作比较，创伤大大减少，也明显减轻了患者的痛苦[3]。

上颌磨牙残根以多根常见，直接拔除阻力较大且损伤骨质较多，将多根牙先行分开，逐次拔除损伤最小。分根方法有平凿、牙挺直接锤凿分根，还有高速涡轮车针分根法。传统锤凿分根需要有相当经验的医师操作，否则很容易出现颊侧骨板折裂、根折断、断根进上颌窦等术中并发症[4]。本文对照组拔牙过程中取出断根次数较多，故所用时间比观察组长。术前通过X线或CBCT精准评估上颌磨牙残根的数量、长度、分叉角度及与周围邻近重要解剖结构的关系，选用恰当长度的车针将上颌磨牙残根分开，避免颊侧骨板折裂、断根等情况的出现，但弊端是高速涡轮车针的喷气、喷水不同程度造成周围软组织的肿胀或气肿。这点是本次临床设计所没有考虑周全的，接下来需要进一步改进设计，可否考虑使用电动助力马达来分根。

超声骨刀在口腔颌面外科已经获得广泛应用，显示出了明显的优势[5]。其最大的特点是具有软、硬组织识别功能，其所设定的振动频率，只能切割硬组织，不损伤软组织。Berengo 等[6]对超声骨刀切割骨周围成骨细胞和骨细胞的存活率研究，超声骨刀较传统去骨增隙器械对骨细胞损伤最小。另外超声骨刀操作术区由于有冷却水及超声振动所引发的“空穴作用”，术区的血液较容易被清除干净，从而使术区视野清晰，出血量较少。本文使用超声骨刀对分解的根逐个进行增隙后拔除，不仅阻力减少易于操作节省时间，而且更好地保护好周围软硬组织，消除传统锤击增隙给患者带来的心理恐惧感，明显提高了舒适度。对于上颌磨牙残根弯曲、根尖肥大、牙根与骨质粘连、死髓后脆性增加、服用双磷酸盐类药物导致骨质钙盐流失等各类复杂情况，超声骨刀都明显优于传统“锤凿拔牙法”。去骨量的可控性，降低了颊侧骨板意外折断的风险，为后期种植修复保证有效牙槽嵴高度和宽度奠定了基础。

综上所述，将上颌磨牙残根先行分根，再利用超声骨刀增隙拔除，可极大缩短手术时间，降低术中创伤，减轻患者痛苦，相对于传统“劈牙分根”“锤凿增隙”具有较好的临床效果，值得推广。