危险因素聚集对慢性高血压并发子痫前期不良结局的影响

孙嘉敏 陈先侠

安徽医科大学附属妇幼保健院危急重产科（合肥230001）

慢性高血压合并妊娠全球发病率在1%～5%［1］，显著增加孕产妇围产期并发症的发病率［2-3］，进而导致不良母婴结局。其中较为常见且严重的一种产科并发症就是慢性高血压合并子痫前期的发生，如果不能及早防控这种情况的发生会导致长期后遗症和急性产妇并发症，如心肌缺血、心力衰竭、脑血管意外和肾功能不全［4］，同时增加导致医源性早产的发生率［5］。本研究通过分析慢性高血压合并妊娠患者的母婴结局，试图了解影响慢性高血压患者并发子痫前期的危险因素，及危险因素聚集对母婴的危害，为改善此类患者不良妊娠结局提供证据。

1 资料与方法

1.1 病例纳入标准慢性高血压并发子痫前期诊断标准：慢性高血压妇女妊娠前无蛋白尿，妊娠20周后出现蛋白尿；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加，或血压进一步升高，或出现血小板减少＜100×109/L，或出现其他肝肾功能损害、肺水肿、神经系统异常或视觉障碍等严重表现［6］；排除（1）双胎或多胎妊娠；（2）孕期或者产后证实为继发性高血压（嗜铬细胞瘤、肾性高血压等）合并妊娠；（3）产后12 周随访，血压正常。

1.2 一般资料2018年1月1日至2018年12月31日，在安徽省妇幼保健院和安徽医科大学第二附属医院住院分娩的产妇共妇16 401 例，其中慢性原发性高血压疾病合并妊娠的产妇124 例，将慢性高血压并发子痫前期的产妇68 例纳为研究组（PE 组），平均（31.70±5.07）岁；未并发子痫前期的产妇53 例为对照组，平均（33.36±6.08）岁。

1.3 观察指标母体不良结局包括胎盘早剥、HELLP 综合征、肺水肿、视网膜剥落、肾功能损害以及子痫等；围产儿不良结局包括是否发生早产、新生儿窒息、生长受限及死亡等。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0 软件进行数据整理、筛选与统计分析：计数资料数据以n（%）形式记录，组间计数资料采用χ2检验（必要时辅以精确概率法）进行组间比较，并采用向前步进：条件回归法对单因素分析中具有显著性意义变量进行多因素Logistic 回归分析，探究子痫前期发生的相关因素危险因素。采用0.05 检验水准，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 慢性高血压合并妊娠的一般情况慢性高血压合并妊娠的比率为7.6‰（124/16 014）。其中有68 例患者并发子痫前期，慢性高血压并发子痫的发生率56.20%（61/121）。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组患者的一般情况分析Tab.1 General situation analysis of patients in the two groups ±s

表1 两组患者的一般情况分析Tab.1 General situation analysis of patients in the two groups ±s

组别慢高组慢高并子痫前期组P 值例数53 68年龄（岁）33.36±6.08 31.70±5.07 0.102初产妇［例（%）］17（32.08）31（45.59）0.132身高（cm）163.04±8.36 166.93±8.05 0.244体质量（kg）66.32±8.03 69.29±8.76 0.085孕次2 1产次2.5 1分娩孕周36.43±3.13 35.38±3.45 0.034

2.2 影响慢性高血压孕妇并发子痫前期的危险因素单因素非条件Logistic 回归分析结果示：子痫前期发生与是否规范产检，子痫前期史，收缩压≥180 mmHg，舒张压≥110 mmHg，尿酸，HCT 及PLT相关（表2-3）。多因素Logistic 回归分析示：子痫前期的独立影响因素有尿酸（OR=8.532，95%CI：2.707～26.890），HCT（OR=3.136，95%CI：1.298～7.581）。由此可见，尿酸及HCT 是发生子痫前期的独立危险因素（表4）。

结果见上表，子痫前期的独立影响因素有尿酸（OR=8.532，95%CI：2.707～26.890），HCT（OR=3.136，95%CI：1.298～7.581）。由此可见，尿酸及HCT 是发生子痫前期的独立危险因素。

表2 影响慢性高血压孕妇并发子痫前期的危险因素Tab.2 Risk factors for preeclampsia in pregnant women with chronic hypertension例（%）

2.3 危险因素聚集与慢性高血压并发子痫前期及其并发症之间的关系对两个独立危险因素（尿酸及HCT）进行聚集性分析结果显示（表5），以未暴露于尿酸及HCT 的孕妇作为对照组，暴露危险因素个数为1 个（cOR=4.522，95%CI：1.737～11.769）及2 个（aOR=22.750，95%CI：6.116～84.618）与子痫前期发作密切相关，并且趋势卡方结果显示随着独立危险个数的增加，孕妇发生子痫前期的发生率越高，差异具有统计学意义（P＜0.001）。

慢性高血压并发子痫前期危险因素聚集对母体中枢神经系统、肝肾功能、HELLP 综合征、低蛋白血症有影响（P＜0.05），对新生儿不良结局有影响（P＜0.05）。见表6、7。

3 讨论

3.1 慢性高血压合并妊娠的发生率慢性高血压是一种终身性疾病，影响全身各脏器功能，是危害人群健康的首要疾病［7］。目前就国内外而言，慢性高血压合并妊娠占妊娠妇女的比例逐年增加，并且随着肥胖人群及高龄孕产妇的增加，这一比例还会上升［8-9］。患有慢性高血压的妇女出现不良妊娠结局的风险增加，包括慢性高血压合并子痫前期、胎儿生长受限、胎盘早剥和早产，从而导致孕产妇和围产期发病率和病死率增加［10-11］。因此，慢性高血压合并妊娠不仅是国际上普遍关心的问题，也成为我国越来越常见的产科合并症。本研究中，慢性高血压合并妊娠占同期分娩总数的7.6‰，明显低于全球的发生率。主要原因分析有如下两点：一是随着年龄增加，慢性高血压发生率随之升高。而我国居民仍以初产妇为主，年龄偏低；二是根据收集的资料发现，超过半数子痫前期患者由基层医院转入，这些患者可能缺乏完善的产前检查和产后随访，导致慢性高血压漏诊，使其发生率降低。

表3 单因素非条件Logistic 回归分析结果Tab.3 Univariate nonconditional Logistic regression analysis results

表4 多因素Logistic 回归结果Tab.4 Results of multivariate Logistic regression

3.2 慢性高血压并发子痫前期的高危因素有学者报道［12-14］慢性高血压并发子痫前期的危险因素有：（1）慢性高血压病史≥4年；（2）孕前或怀孕时收缩压≥180 mmHg 或舒张压≥110 mmHg；（3）孕前脏器受损；（4）孕20 周前未系统治疗；（5）未定期行产前检查；（6）有子痫前期病史。本研究表明，收缩压≥180 mmHg 或舒张压≥110 mmHg、未定期产前检查者发生子痫前期的风险明显增高。

笔者对生化指标分析后发现发生子痫前期的慢性高血压患者血液中HCT、UA 均显著升高，是慢性高血压患者合并子痫前期的独立危险因素。红细胞压积可反映血液是否处于高凝状态，HCT升高提示慢性高血压患者处于高凝状态，发生子痫前期概率将大大增加［15-16］。研究［17-19］示当子痫前期患者出现胎盘缺血、绒毛坏死、血管内皮细胞受损时，可导致血管内凝血、微血栓形成。慢性高血压患者虽具有全身的血管病变，但未发生血栓前状态，对于胎盘等脏器的微循环未造成影响，妊娠后一旦出现血液高凝则可能增加了子痫前期发生的风险。

表5 危险因素聚集与慢性高血压并发子痫前期的关系Tab.5 Relationship between risk factor aggregation and chronic hypertension complicated with preeclampsia

表6 危险因素与慢性高血压并子痫前期患者妊娠并发症的关系Tab.6 Relationship between risk factors and pregnancy complications in patients with chronic hypertension and preeclampsia例（%）

表7 危险因素聚集与新生儿不良结局的关系Tab.7 Relationship between risk factor aggregation and adverse neonatal outcomes例（%）

本研究同时指出血清尿酸也是判定慢性高血压患者合并子痫前期的危险因素，既往研究［20-23］显示母体血清尿酸在妊娠期高血压疾病的孕妇中显著升高，其原因是由于肾脏的排泄功能降低。慢性高血压患者在没有肾脏损害的情况下血清尿酸是没有显著变化的，当血清尿酸升高时提示肾功能损害加重，预示子痫前期的发生，当然也需要同时鉴别慢性高血压患者妊娠后引起的肾脏功能损害，所以需综合多因素进行分析判断。

3.3 危险因素聚集对母儿结局的影响慢性高血压合并妊娠对母儿所带来的影响一直受到产科专家的关注。有研究［24］发现，慢性高血压基础上并发子痫前期是导致妊娠不良结局的主要原因。本研究在校正了否规范产检，收缩压，舒张压，血小板后对两个独立危险因素（尿酸及HCT）进行聚集性分析，结果显示以未暴露于高尿酸及血细胞压积的孕妇作为对照组，暴露危险因素个数为1 个（cOR=4.522，95%CI：1.737～11.769）及2个（aOR=22.750，95%CI：6.116～84.618）与子痫前期发作密切相关，并且趋势卡方结果显示随着独立危险个数的增加，孕妇发生子痫前期的发生率越高。

同时本研究发现，随着危险因素的增加，母体眼底病变、中枢神经系统的异常、肝肾功能异常的发生率均有升高，同时胎儿发生早产及生长受限的发生率也增加，这说明并存的几个危险因素可能互相作用，显示了危险因素存在风险叠加的可能，即多个危险因素的协同作用远远较单个危险因素的作用强。有研究发现［25-26］，危险因素聚集在同一个患者身上，其致病作用相互协调，互为因果。这可能是危险因素聚集大大影响子痫前期母婴结局的原因。

本研究发现，与慢性高血压合并妊娠孕妇相比，慢性高血压并发子痫前期患者发生不良妊娠结局的风险更大。因此，这些危险因素的识别将有助于早期诊断，给予适当的临床监测和治疗，及时处理孕产妇和围产期并发症。在临床工作中，出现血压异常升高，未定期产检者，需高度警惕，即使完善生化检查，重点关注HCT 及尿酸的异常，此类患者往往提示存在母婴预后不良的可能，因此要重点关注，即使终止妊娠。

综上，根据危险因素的致病作用在个体聚集比单一因素作用强的这一事实，在慢性高血压并子痫前期防治中必须要有全局观点，对于高危血压、慢性高血压病史年限长的孕妇重点监测、规律产检，若出现血液高凝同时伴有尿酸升高，应警惕子痫前期的发生。对于并存的危险因素必须关注并予以积极治疗才能取得最佳的防治效果。本研究的局限性在于样本量小，还需要进行多中心、长期的前瞻性研究。