前馈控制孕期体重管理对妊娠糖尿病患者分娩方式及情绪的影响

徐 芳，贺英英，王 波，郭肖兰

(深圳市宝安区妇幼保健院产科，广东 深圳 518100)

随着生活质量上升，肥胖的发生率越来越高，致使适龄期妇女发生妊娠糖尿病的几率逐年增加[1]。体重作为妊娠糖尿病患者血糖管理效果的直观反映指标，其管理效果会对母婴健康产生一系列影响[2]。妊娠糖尿病患者体重管理合理，不良的婴儿结局(如巨大儿、呼吸窘迫、死胎)发生率就会减少；反之，体重增长过快除了对胎儿影响巨大，对患有妊娠糖尿病的母体也会带来健康风险，包括分娩时意外风险的增加和随后妊娠糖尿病复发的风险上升[3]。因此，探索有效的体重管理方法对妊娠糖尿病患者的血糖控制及妊娠结局意义重大。前馈控制作为预先干预事态发展方向的一种质量控制方法，是指在管理工作实施之前，就对管理方案可能发生后果进行预测并采取有效的干预措施，避免偏差事件的发生[4]。为了降低妊娠糖尿病患者不良结局的发生几率，本研究将前馈控制这一思想运用到妊娠糖尿病患者的体重管理中，效果良好，具体介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月至2019年7月在我院就诊的114例妊娠糖尿病患者为研究对象。纳入标准：①经疾病诊断确诊为妊娠糖尿病；②年龄在18岁以上；③孕24周；④单胎；⑤知情同意且愿意参与本次研究。排除标准：①伴有其它脏器功能不全的异常妊娠者；②伴有其他严重妊娠合并症的患者(如子痫)；③伴有严重心理及认知功能障碍的患者；④已参加其他研究项目的患者。将按照入院时间先后将114例妊娠糖尿病患者分为前馈控制孕期体重管理干预组(干预组)57例和常规管理组(对照组)57例。干预组：年龄23～40岁，平均(31.81±3.74)岁；受教育程度：高中或中专13例，大学27例，硕士及以上17例；产次：初产32例，经产25例；BMI值17.63～27.65kg/m2，平均(25.78±4.86)kg/m2。对照组：年龄23～39岁，平均(31.07±3.85)岁；受教育程度：高中或中专11例，大学28例，硕士及以上18例；产次：初产34例，经产23例；BMI值18.48～28.14kg/m2，平均(26.22±5.13)kg/m2。两组患者在年龄、受教育程度、产次及干预前BMI的基线比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

对照组实施妊娠糖尿病患者临床常见的管理措施，主要包括常规的知识宣教(饮食、运动、用药等)以及半个月1次的产检。

干预组主要将前馈控制理念融入至妊娠糖尿病患者的孕期体重管理中，主要包含基于循证的孕期体重管理危险因素整合、干预团队的建立和培训、个体化饮食指导、循序性锻炼计划、合理用药指导及心理健康培训。

(1)基于循证的孕期体重管理危险因素整合：由研究者在干预实施前就对影响妊娠糖尿病患者体重管理的高危因素采用文献检索的方式进行整合，常见影响妊娠糖尿病患者体重管理的因素有不合理饮食、久坐不动、不合理用药及情绪的影响。

(2)干预团队的建立和培训：前馈控制孕期体重管理干预团队包含2名医生、4名护士，在干预措施实施前由研究者解释干预计划及实施方法并对干预团队的所有人进行培训，培训的主要内容包括前馈控制概念作用、体重管理的危险因素、饮食指导、运动指导、用药指导及心理认知培训的具体内容和方法。

(3)个体化饮食指导：个体化饮食指导是根据每一位孕妇的具体情况综合制定，在孕妇同意参加研究后的当天进行安排，采用食物模型和宣传册相结合的形式向孕妇进行讲述。每日进食量的多少根据孕妇现有体重、运动方式和需求量综合安排，进餐种类和频次按照中华糖尿病学会推荐的妊娠糖尿病患者饮食计划进行，用餐顺序建议以汉堡包式进餐循序进行，先喝汤及吃蔬菜、然后吃主食和肉类，最后再喝汤吃蔬菜(此种方式有利于增加饱腹感以减少主食和肉类的摄入)。

(4)循序性锻炼计划：循序性锻炼计划根据孕妇具体情况进行一对一指导，锻炼的频次建议每周大于5d，每次时间40～60min，运动形式采用有氧和抗阻训练相结合的方式，包括7个步骤：热身运动、有氧运动、肌肉强度训练、协调和平衡锻炼、拉伸训练、盆底肌锻炼及放松训练。

(5)合理用药指导：用药指导由医生与孕妇面对面进行指导，告知胰岛素的注射剂量、频次、注射方法、不良反应及处理方法。

(6)心理及认知培训：心理及认知培训采用授课及小组交谈的方式进行。主要内容包括妊娠糖尿病患者常见的心理问题及应对方式，并采用小组访谈的方式，鼓励大家畅所欲言，将自身的担忧顾虑表达出来，并有针对性进行指导，以缓解孕妇的不良情绪。

1.3 观察指标

调查妊娠糖尿病患者的分娩方式及巨大儿发生率，并分别于干预前、孕32周及孕36周测量妊娠糖尿病患者的BMI、产前焦虑情况。①分娩方式：分为正常分娩、产钳、胎吸助产、急诊剖宫产、选择性剖宫产。②产前焦虑情况使用妊娠特有焦虑问卷测量，该量表由肖利敏等人研制[5]，用于评价妊娠期间孕妇这一特殊群体的焦虑情况，量表共有13个条目，分为关注自我、担心胎儿健康、担心分娩3个维度。采用Likert 4级计分方式，从1(没有或很少)～4(总是或一直)；所有条目相加得到焦虑的总分，总分为52分，得分越高焦虑程度越重。本研究中该量表的Cronbach's α 系数为0.822。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组分娩方式情况比较

两组正常分娩率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组分娩方式比较[n(%)]

2.2 两组巨大儿发生率的比较

两组巨大儿发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组巨大儿发生率比较[n(%)]

2.3 两组干预前后BMI比较

干预组患者在孕32周及孕36周BMI均低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前后BMI比较分)

2.4 两组干预前后患者产前焦虑状况比较

干预组患者在孕32周及孕36周产前焦虑评分均低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者干预前后产前焦虑评分比较分)

3 讨 论

本研究结果发现前馈控制孕期体重管理干预方法有利于妊娠糖尿病患者的体重管理。肥胖是妊娠期糖尿病患病的高危因素，调查显示妊娠糖尿病患者中肥胖人群约占44.19%[6]；此外，因疾病因素引起体内胰岛素分泌不足或作用缺陷致使糖脂代谢紊乱，皮下脂肪聚集，导致体重进一步增长[7]。多种因素作用致使妊娠糖尿病患者体重不合格，影响母体和胎儿的健康，迫使患者必须采取一定的措施控制体重增长。前馈控制作为一种超前的管理理念，通过调查患者现在的状态，收集整理影响患者体重管理的高危因素，把握规律，预测趋势，正确预测未来可能出现的问题，提醒管理者采取合理的预防措施以减少不良结局的发生率[8]。基于此种理念建立的体重管理方法可为患者提供系统全面的管理方案，从而降低患者的体重。

本研究结果显示前馈控制孕期体重管理干预方法能提高患妊娠糖尿病产妇的自然分娩率。妊娠糖尿病因高血糖和高胰岛素刺激致使胎儿过度增长超过了正常孕周体重[9]，而通过前馈控制孕期体重管理这一方案既有利于限制胎儿体重的过度增长，也有利于控制孕妇的体重；此外通过循序性锻炼计划还能增强孕妇的体力和肌力，从而使得自然分娩的几率上升。

本研究结果显示前馈控制孕期体重管理干预方法能降低妊娠糖尿病患者产前焦虑。妊娠糖尿病患者因疾病对母儿的影响，产妇多伴发产前焦虑，一方面担忧胎儿成活率、新生儿异常状况的发生率及子女未来的健康状况；另一方面也担心疾病对自身健康状况的影响及对家庭的经济影响[10-11]。通过前馈控制孕期体重管理这一干预方法，有利于患者健康管理且并未增加额外花费，同时在此种干预方法中还采用了心理干预措施，极大地增加了患者焦虑释放空间和时间，利于产前焦虑的排解。

综上所述，前馈控制孕期体重管理是一种有效的管理理念，将其融合至妊娠糖尿病患者的孕期体重管理中可有效降低妊娠糖尿病患者的体重、改善产前焦虑情况，并增加自然分娩率，值得在临床进一步推广。本研究因干预时长的限制，致使此种方案在减少巨大儿的发生率方面未见明显成效，未来研究可在孕早、中期实施该种方案，以提高管理成效，改善胎儿及新生儿的不良结局。