综合疗法治疗难治性白癜风临床观察

李俞晓，韩婷梅，芦 洁，王利杰，郭晓光，赵宾超

（鹤壁市人民医院皮肤科，河南 鹤壁 458030）

白癜风病因病机复杂，治疗较棘手，一些非节段型白癜风出现了治疗抵抗，成为难治性白癜风[1]，严重影响患者生活质量。本次研究采用CO2点阵激光联合窄谱中波紫外线（NB-UVB）及他克莫司软膏治疗难治性白癜风，取得了满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究选取我科门诊2014年10月～2018年10月收治的白癜风患者44例，参照中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组2014年制定的诊疗标准[2]确诊为非节段型白癜风（NSV），均有半年以上常规治疗（口服、外用药物或传统光疗等）效果不佳，近3月内未治疗。根据随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组22例，男9例，女13例，年龄（15～53）岁，病程（1～15）年，皮损最大直径（1.5～3.5）cm；对照组22例，男8例，女14例，年龄（16～55）岁，病程16个月～14年，皮损最大直径（1～4）cm。两组性别、病程、年龄及皮损部位、面积等一般资料比较差异均无显著性（P＞0.05）。排除瘢痕体质、光敏性疾病、妊娠、哺乳期或合并严重肝肾、心血管等疾病及近1月内使用光敏性药物者。治疗前均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 治疗组采用CO2点阵激光扫描配合NB-UVB照射及他克莫司软膏外用，对照组NB-UVB照射和他克莫司软膏外用。治疗组先点阵激光（武汉金莱特光电子有限公司，JLT-100B型CO2点阵激光治疗机，波长10.6um，脉宽（0.1～10）ms，功率（1～30）W，最大光斑面积为20mm×20mm。）对白斑进行扫描，扫描面积延伸至白斑边缘0.3cm的正常皮肤，能量（20～50）mJ，点阵覆盖率9%，光斑大小据皮损面积调节。点阵激光后10min，白斑处照射NB-UVB（上海希格玛高技术有限公司，SS-03B型紫外线光疗仪，波长（310～315）nm，峰值311nm），参照最小红斑量（MED）结果，首次剂量为70% MED，以后每次增加10%～20%，直至出现红斑，维持该剂量。对照组NB-UVB参数同治疗组。点阵激光1次/2周，NB-UVB照射2次/周，他克莫司软膏（0.1%浓度，国药准字J20100015，安斯泰来制药（中国）有限公司）外搽2次/d。2组疗程均为20周，分别于治疗10周和20周后评价疗效。所有患者治疗前及治疗第10周、20周末时拍照，观察记录治疗前后白斑情况和不良反应。治疗期间避免曝晒，激光治疗3天内局部避免水洗。

1.3 疗效标准[3、4]据复色情况判定疗效：恢复正常肤色面积占皮损面积76%～100%为显效：26%～75%为有效：l%～25%为好转：皮损无色素再生或范围扩大为无效。有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件处理数据，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 治疗10周时，治疗组、对照组有效率分别为72.73%和54.55%，两组有效率比较，差异无统计学意义（χ2=1.57，P＞0.05）；治疗20周时，治疗组、对照组有效率分别为90.91%和59.09%，两组有效率比较，差异有统计学意义（χ2=5.94，P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者疗效比较(n,%)

2.2 不良反应 治疗组患者在点阵激光时均有轻度疼痛和烧灼感，治疗后均有红斑和轻度水肿，一天内消退；其中6例出现微小结痂，均（3～5）天脱落。NB-UVB照射期间，治疗组和对照组分别有2例和3例局部轻度疼痛性红斑，（1～3）天消退。治疗组和对照组分别有2例和1例患者，使用他克莫司软膏后轻度瘙痒和烧灼感，（1～3）天缓解。两组不良反应率比较，治疗组发生率明显高于对照组，但以上不良反应均可耐受，未影响治疗。

3 讨论

研究表明[5]，白癜风皮损表皮中的活性黑素细胞丢失，而毛囊外毛根鞘中有未成熟的黑素细胞，激活这些黑素细胞，使其从外毛根鞘中增殖和迁移到皮损表皮，分化合成黑色素可使皮损复色。我院采用的CO2点阵激光可产生阵列样排列的微小光束，形成多个柱形结构的微小热损伤区（MTZ）[6]，使局部产生细胞因子刺激外毛根鞘黑素细胞增殖分化，并分泌金属蛋白酶-2（MMP-2）增强病变边缘区域正常皮肤黑素细胞迁移至皮损区[7]，促使复色。点阵激光形成的MTZ，可增强他克莫司渗透吸收作用；激光治疗后照射NB-UVB又能增强病变中MMP-2的活性[1]。因此，CO2点阵激光与NB-UVB及他克莫司联合具有协同作用，更好地提高疗效。

本观察表明：治疗结束后，治疗组有效率明显提高，提示CO2点阵激光能够明显提高NB-UVB和他克莫司软膏治疗难治性白癜风的疗效。治疗10周后，治疗组和对照组有效率比较，差异无显著性；20周后，治疗组有效率较对照组显著提高，提示其治疗时长与疗效有关，本组病例如果延长疗程，有效率可能提高，但多疗程能否达到最佳效果，还需更严格的多中心、大样本临床研究证实。