1例急性缺血性脑卒中患者支架取栓术后去骨瓣减压的护理

许春艳　马雪　于亚萍　邓婷婷

【关键词】急性缺血性脑卒中;支架取栓术;去骨瓣减压;有创性颅内压监测

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.16..02

急性缺血性脑卒（Acute Ischemic Stroke，AIS）是最常见的脑卒中类型，约占87%，具有高发病率、高致残率、高致死率及高复发率等特点，严重影响患者的健康[1]。对于AIS现行指南[2]推荐发病3～4.5小时行静脉溶栓治疗，距发病6～16 h经严格临床和影像学评估后可行血管内机械取栓治疗。术后患者可出现脑水肿、出血，使颅内压（intracranial pressure，ICP）升高，若颅内高压持续升高将引起脑疝，最终出现昏迷、甚至死亡。研究[3-4]表明，早期去骨瓣减压联合ICP监测，能迅速缓解颅内高压症状，及时调整治疗方案，可有效改善预后。2019年12月10日我科收治了一例AIS患者，给予全脑血管造影+右侧大脑中动脉支架取栓术，术后脑水肿明显，行右额颞开颅去骨瓣减压术+颞肌下减压术，持续ICP监测。经过精心护理，患者恢复良好出院，现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者女性，66岁，因“突发左侧肢体无力、失语6+小时”于2019年12月10日经我科卒中绿色通道收入院。查体：体温36.7，脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压163/78 mmHg，脉搏短绌，心率不齐，双肺呼吸音粗，闻及散在湿罗音，NIHSS评分20分（提问2+指令2+凝视1+面瘫2+左上4+左下4+语言3+构音2）。患者既往有“风湿性心脏病、心房颤动”。院前在当地急救中心，给予“阿替普酶”静脉溶栓后症状无好转，转入我科。我院头颈部CTA提示：右侧大脑半球大片低密度影、右侧大脑中动脉M1段闭塞，急诊行脑血管造影+右侧大脑中动脉支架取栓术。患者入院到获得检查结果（Door To Imaging，DTI）：25min，入院到穿刺成功（Door To puncture，DTP）：102 min，入院到血管再通（Door To Recanalization，DTR）：168min。术后TICI 2a-2b级，侧枝循环1级。给予抗凝、脱水、改善脑代谢、抗感染等对症处理。术后第二天脑水肿加重，在全麻下行右额颞开颅去骨瓣减压术+颞肌下减压术，持续有创性ICP监测，持续呼吸机辅助呼吸，持续镇静镇痛，继续给予抗凝、脱水减轻脑水肿、改善脑代谢、促进侧枝循环建立、抗感染、加强营养支持、补液维持水电解质平衡、康复等对症治疗。2020年1月16日，患者神志清楚，偶能吐单字，可简单执行口令，双侧瞳孔等大，直径约3 mm，对光反射灵敏，右肌力V级，左侧肢体疼痛刺激无反应。左侧病理征（+），NIHSS评分15分（提问2+面瘫1+左上4+左下4+感觉1+语言2+构音1）患者好转出院，出院后继续行康复治疗，定期复诊。

2 护 理

2.1 术后护理

2.1.1 生命体征监测

研究[5]表明，脑梗死后血压稳定的维持在一定范围内有助于保证脑血流供应，血压过高过低都会影响患者预后。根据患者情况，医生制定目标血压在120～140/65～80 mmHg。给予干预维持在目标范围，并注意NIHSS评分变化，及时上报医生处理。期间患者双侧足背动脉搏动良好，口腔、尿道、皮肤黏膜、穿刺点未见出血。

2.1.2 体位护理

床头抬高15～30°[6]，避免过高或者过低影响颅内静脉血液回流，从而降低ICP，也可有效保证脑灌注压，是脑室引流术后病人的最佳体位。妥善保护骨窗，在为患者翻身后，头部予健侧卧位或者正中卧位以避免骨窗受压导致ICP升高。

2.1.3 气道护理

定时翻身拍背2 h/次，雾化吸入6 h/次，气道分泌物增多，吸痰前给予适当的镇静镇痛后再吸痰，每日晨和病情变化时行动脉血气分析，维持二氧化碳分压在30～35 mmHg，避免其潴留导致ICP升高。

2.1.4 脑室引流管护理及ICP监测护理

保持头部局部清洁干燥，头下垫治疗巾，有污渍及时更换;。固定好引流管，保持其最高点在外耳道上缘10～15 cm处，根据ICP值调节引流管高度，保持通畅，并注意观察引流液颜色和量。

2.2 用药护理

2.2.1 脱水药物

当ICP持续大于15 mmHg时，遵医嘱予甘露醇125 ml，10 min内快速静滴完，能在30 min内将颅压将至最低[7]。间隔6小时使用一次，期间有颅内压再次升高，交替给予人血白蛋白+速尿、3%的高渗盐脱水，并持续观察用药后ICP值波动情况及持续时间，并做好记录。

2.2.2 抗凝药

使用普通肝素钠1.25wu+NS48ml以初使量以300u/h持续微泵泵入，能够有效改善急性脑梗死患者的神经功能恢复，提高治疗效率和预后率[8]。用药期间每日晨复查凝血象，晚复查血栓弹力图和ACT，并根据结果及时调整用量至过渡到低分子肝素钠。

2.3 康复护理

超早期的康复治疗在改善AIS的长期预后更明显。术后即刻请康复理疗科会诊，制定康复计划：给予患者抗痉挛体位摆放，避免牵拉患肢;协助康复理疗师给予患者左侧肢体电火针、皮内针、舌针、小关节松动等康复治疗1/日。生命体征平稳后，鼓励并教会患者主动运动，以健侧肢体带动患侧肢体运动3/日，10～20分钟/次，以利于患肢恢复。并鼓励患者发音，从一个单音开始，循序渐进。

2.4 心理护理

患者因失语、偏瘫、生活不能自理、容貌变化的多重打击，容易产生抑郁和自卑心理。与患者建立起良好的护患关系，鼓励家属多给于情感上、行动上的支持，鼓励患者用肢体语言、书写、卡片表达自己的訴求，通过谈心了解患者的情绪变化，给患者讲解AIS的发生、发展、预后、康复锻炼的重要性，鼓励患者坚持主动锻炼、积极配合被动康复训练;树立战胜偏瘫、失语的信心，消除抑郁心理。推荐患者戴帽子或者假发增强自信，帮助建立新的人生观，价值观。

3 讨 论

AIS患者在早期行支架取栓其溶栓效果、安全性及远期预后较好，但术后血压的严格把控、及时控制脑水肿、干预ICP，使其处于目标范围，是提高患者预后的关键;而早期去骨瓣减压联合持续有创性ICP监测能更及时直观监测患者ICP，及时反映患者病情变化，有助于提高患者临床疗效，提高准确使用脱水药物时间，保护患者健康脑组织，减少并发症的发生，提高患者预后。目前我科这类病例开展较少，以期未来会有更多的病历和数据来经一步探索和研究，我们会不断总结经验，使患者获益更大。

参考文献

[1] 常 红，赵 洁，王晓娟，张佳佳，姚 辉，曹闻亚，范凯婷，马青峰.急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓后出血预警模型的构建[J].中华护理杂志，2019，54（11）：1648-1652.

[2] 钟 迪，张舒婷，吴 波.《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》解读[J].中国现代神经疾病杂志，2019，19（11）：897-901.

[3] 王德全，雷 震，漆新伟，刘国栋，龙强友，黄 铮，黄 健.去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死早期手术时机的选择及疗效分析[J].医学理论与实践，2019，32（24）：3939-3941.

[4] 邱 勇，胡 飞.持续颅内压监测在神经外科中的应用进展[J].中华神经外科疾病研究杂志，2018，17（05）：478-480.

[5] 何 易.血压波动对接受静脉溶栓桥接血管内治疗的急性缺血性脑卒中预后的影响[J].神经损伤与功能重建，2018，13（05）：255-256+262.

[6] 袁 丽，蒋 红.护理干预对颅脑损伤病人颅内压影响的研究进展[J].护理研究，2015，29（10）：1160-1162.

[7] 吕丽琼，欧阳艳琼，孙 璇，柯 全，胡 霞，简志宏.甘露醇输注速度对颅脑损伤术后患者颅内压影响的研究[J].现代中西医结合杂志，2019，28（28）：3174-3176.

[8] 敖 丹.用舒芬太尼联合右美托咪定对接受手术后的ICU患者进行镇痛镇静治疗的效果研究[J].当代医药论丛，2019，17（13）：104-105.

[9] 赵 静.急性脑梗死动脉取栓术联合术后普通肝素钠持续静脉泵入治療的效果及护理策略分析[J].中国医药指南，2019，17（27）：309-310.