重症患者肠内营养喂养不耐受的预防及管理

王霞

（山西省翼城县人民医院重症医学科，山西 翼城）

0 引言

危重患者常需通过肠内营养进行营养支持，这在提高患者免疫功能及促进疾病康复方面发挥至关重要的作用[1]。ICU 患者病情严重，血流动力学不稳定，导致全身各大脏器不同程度受损。当患者胃肠道功能障碍时，会直接导致肠内营养喂养不耐受，由于过多的肠内营养液残留在胃肠道内，会使患者出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻、反流、误吸等症状，若肠内营养液被患者误吸入气道，会导致吸入性肺炎的发生，增加患者机械通气时长、ICU 住院时长。当出现肠内营养喂养不耐受（feeding intolerance，FI）时，医务人员会习惯性地停止肠内营养，导致患者的喂养不足，使患者更容易出现营养不良[2]。因此，科学有效的地预防和管理危重症患者肠内营养喂养不耐受显得尤其重要。在进行危重患者营养管理中，护理人员作用重大，其通过对患者营养状况、营养支持治疗情况进行评估，采取有效的预防肠内营养喂养不耐受情况的措施，能够改善临床结局，使患者生命质量、治疗效果提升[3]。本文主要综述了喂养不耐受的定义、发生原因、评估方法、预防及治疗措施等，以期指导医护人员在肠内营养支持治疗工作中更加科学合理，减少危重症患者喂养不耐受的发生，提高其营养支持的效果。

1 喂养不耐受的定义

2018 年全国重症医学年会上，吉林大学第一医院神经内科高岚教授指出，耐受性是胃肠道功能的标志，如果应用肠内营养后患者未出现不适或应用肠内营养后出现腹胀、腹泻和反流，但经过治疗后缓解，则可认为患者能耐受。若给予肠内营养后有腹胀、腹泻、呕吐等表现，需要暂停肠内营养12h，给予相应的治疗，重新给了一半量的肠内营养后症状无好转则被视为肠内营养不耐受[4]。肠内营养不耐受还可细分为胃不耐受(胃储留、呕吐、反流、误吸等)和肠不耐受(腹泻、腹胀、腹内压增高)。

2 喂养不耐受产生的原因

2.1 年龄因素

随着年龄增长，空肠黏膜逐渐发生萎缩，使得胃肠功能减弱，从而易导致肠内营养喂养不耐受。

2.2 疾病因素

病情越严重，患者的肠内营养耐受性越差，患者APACHEΠ 评分越高，患者应激反应越剧烈，胃肠损伤也越严重，患者耐受性也越差。

2.3 腹内高压

机械通气会升高患者腹内压(intra-abdominal pressure，IAP),使患者发生胃肠功能障碍，使胃肠蠕动、排空功能受影响。另外，接受外科腹部手术后、存在腹膜炎、腹部疾病、短期需大量补液复苏的患者等，IAP 往往较高，容易发生喂养不耐受。

2.4 药物因素

阿片类镇痛药会使肠蠕动受到抑制，从而引发便秘，导致恶心、呕吐、腹痛等症状；非甾体抗炎药会损伤胃肠黏膜，导致恶心、呕吐、腹胀、腹泻、消化道溃疡等，严重者致穿孔或出血；儿茶酚胺会影响血流动力学，导致患者发生反流、误吸等；高渗性药物会影响肠内营养耐受性，高渗溶液进入小肠，大量增加肠腔内的水和电解质，加重小肠吸收负担，导致腹泻[5]。

2.5 营养液因素

营养液的成分、输注速度、总量对FI 的发生产生影响。短肽型营养液增加患者腹泻风险，中链脂肪酸、短肽型和整蛋白型混合制剂使患者的EN 耐受性提升[6]。若输注营养液的速度过快、量过大，会增加肠蠕动，使肠腔内渗透压过重而产生腹泻。

2.6 人为因素

开始进行肠内营养的时间、患者体位、护理都会影响FI。为降低FI 发生率，ICU 患者应尽早行肠内营养，在其进入ICU 之后的24-48h 内给予肠内营养，保持患者头部抬高30°-45°，肠内营养应当浓度低、速度慢、剂量小。

很多ICU 护理人员由于工作负担重，加之对肠内营养知识、设备等了解不足，导致实施肠内营养时出现一些问题[7]。为此，需要加强对护理人员相关专业知识、技能的培训，规范护理人员的行为，提升他们的风险防范意识等。

3 喂养不耐受的评估方法

见表1。

表1 肠内营养耐受性评分表

按上述标准进行总分的计算，初始行肠内营养每4-6h评估1 次，依据评分情况调整肠内营养输注。

总分为0-2 分：继续肠内营养，增加或维持原速度，对症治疗；

总分为3-4 分：继续肠内营养，减慢速度，2h 后重新评估；

总分≥5 分：肠内营养应当暂时停止，做相应处理。

4 喂养不耐受的预防及护理

FI 直接对重症患者的临床预后产生不良影响，为此需要十分重视进行预防。而对于发生FI 的患者，需要及时给予有效的治疗和护理，以促进临床结局的改善。为了使重症患者的喂养耐受性得到提升，防止发生FI，采取以下措施：

①若患者无医学禁忌，保持床头30°-45°的角度。

②肠内营养液的准备和实施严格无菌操作。

③使用喂养泵进行营养制剂的持续输注。开始肠内营养时10-20ml/h 为宜，并对患者胃肠道症状、腹部正在加强监测，若相应症状得到缓解，且没有其他新出现的症状，应缓慢增加肠内营养[8]。对喂养不耐受或出现新的症状时，肠内营养不进行增加，同时根据症状轻重、凶险程度决定继续慢速肠内营养还是终止肠内营养。

④每24h 对肠内营养封闭管理管道进行1 次更换。

⑤避免高血糖。

⑥每4h 监测1 次胃残余量。

⑦损害肠动力药物的使用应严格限制，给予患者促动力药物、通便药物。

⑧控制腹腔内压力。

⑨建立空肠喂养通道。

⑩若患者完全不耐受肠内营养，补充进行肠外营养。

5 讨论

随着对FI 的认识不断深入，以及预防措施的不断发展，肠内营养由于具有安全、经济、效果好、操作简单等优点，得到广泛应用。在此期间，应当积极识别FI 症状，采取有效预防措施，降低并发症风险，从而提升营养支持疗效。