三元联动式护理在规范慢性 心衰患者体重管理降低再入院率中的应用

侯绣伟，蔡思雨，赵欣欣，吴 静

（徐州医科大学附属宿迁医院，江苏 宿迁 223800）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）的治疗目标不仅是改善症状，更重要的是降低病死率和再住院率，以提高生活质量[1]。慢性心力衰竭患者的重要体征变化之一即为体重，短期内体重增加过多（＞2 kg/3 d）常提示其水钠潴留以及心功能的恶化[2]。体重管理（weight.management，WM）即患者密切监测体重，根据体重变化调整用药、饮水、限制盐的摄入及利尿剂的使用，使体重控制在相对稳定范围内，以达到改善预后的自我管理方法[3]。自我管理项目有利于降低慢性心力衰竭患者的再住院率和死亡率[4]。本研究探讨探讨医院-社区-家庭三元联动式延续护理对慢性心衰患者体重管理的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科室自2018年03月～2018年10月收治的心衰NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级患者120例作为研究对象，随机分成两组，对照组男28例，女32例；年龄35～85岁，平均65±11岁，心功能分级（NYHA）Ⅱ～Ⅳ级患者分别为16例、30例、14例。观察组男33例，女27例；年龄39～82岁，平均（62.5±5）岁，心功能分级（NYHA）ⅡⅡ～Ⅳ级患者分别为15例、32例、13例，两组患者资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：满足第8版《内科学》中慢性心力衰竭诊断标准，且纽约心脏协会(NYHA)心功能分级II～IV级的患者可纳入研究。排除标准：急性冠脉综合征、急性呼吸系统疾病、伴有肝肾功能衰竭、恶性肿瘤或合并精神性疾病患者以及患者本人或家属之一不愿参与实验者。

1.3 研究方法

1.3.1 对照组

采用常规随访及体重控制措施，出院前有医师开立出院体重管理计划。告知患者每天相同时间测量体重，当连续3天内体重增加超过1 kg即开始增加呋塞米剂量，最高不超过80 mg/24 h，直至恢复基础体重后维持。每月电话随访。

1.3.2 实验组

通过医院-社区-家庭三元联动式延续护理实施体重管理，并制定随访手册。对医师开立的体重管理计划，由医院为社区医院提供专业的指导及培训，并培训体重控制随访手册使用。社区医院对患者体重管理，第1个月每周随访一次，第2月开始每2周随访一次，指导体重测量与利尿剂的服用，并测血电解质、BNP指标，及时记录。居家患者及家属做好生活保健，并向医师及时反馈病情变化。

1.4 观察指标

CHF患者体重管理量表：由冯萍等[5]研制，评价慢性心衰患者的体重管理水平，包括体重监测以及与体重监测相关的知识、信念及行为4个维度，16个条目，应答项为Likert 34级计分，分值范围为0～44分，分值越高，显示其体重管理水平越高。得分＜3为低分组，≥3分为高分组。

半年内再入院调查：自行研制本研究的慢性心衰患者半年内在途元调查问卷，内容包括患者年龄、性别、文化程度、心功能分级、半年内再人院的时间及次数等。

由4名经过培训的护士使用相同的引导语调查，填写每份问卷约15～20 min。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0处理，计数资料用百分率表示，组间用x2检验，P＜0.05时差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者体重管理量评分比较

3个月、6个月时慢性心衰患者体重管理量评分存在显著性差异，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组CHF患者3个月、6个月体重监测维度得分比较

两组患者观察6个月再次入院共27例，其中对照组为19例，死亡1例，实验组为8例，两组患者再入院率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、表2。

表1 两组CHF患者3个月、6个月体重监测维度得分比较 [n（%）]

表2 两组C患者6个月内再入院对比[n（%）]

3 讨 论

CHF的管理目标是积极控制病因，减少心衰发作，降低病死率，提高生活质量[6]。体重监测是帮助慢性心衰患者及时发现病情恶化征兆的重要手段[7]。医院-社区-家庭的三元联动延续护理模式的应用，可以让医院和社区承担相对应的角色和任务，社区作为连接医院、家庭的纽带，实现医院-社区-家庭的相互沟通和联系，体现了“大病在医院，小病在社区，康复回社区”的理念[8]。让优质护理服务资源下沉，达到降低患者医疗费用，提升社区护士专科能力，减少医院平均住院日，提高床位周转率“一举三得”之目标[9]。应用三元联动式护理可以加强医院-社区专科护理协作，提供健康教育、健康咨询以及操作指导等服务，并在不断的实践中让其护理知识结构得以优化，提高其专科护理水平。患者可以接收社区和综合医院双方的延续护理服务，规范其体重管理、控制，减少患者往返医院的次数及负担，降低其再入院率，提高生活质量。