降阶梯思维在急诊非创伤性疼痛患者预检分诊中的应用

匡世珍

（常州市第一人民医院急诊，江苏 常州 213000）

非创伤性疼痛是急诊最为常见的症状之一，患者起病急、病情变化快、病种繁多，其疼痛性质不仅受疾病因素及病变程度的影响，还与患者的心理、生理、个体差异等因素密切相关[1]，极易引起误诊或漏诊，增加了患者的痛苦，延误了患者救治的时机。王佩燕教授首先提出降阶梯思维[2]，即对急诊患者进行预检分诊和病情鉴别时，按危重疾病到一般疾病的顺序鉴别，首先排除迅速致命疾病，再到发展缓慢疾病，以维持患者生命体征为首要原则，而后再进行对症治疗，以争取最佳治疗时机。本文对急诊非创伤性疼痛患者采用降阶梯思维进行预检分诊，有效避免了危重疾病的漏诊率，节省了分诊时间。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年4月～2019年4月我院急诊收治的非创伤性疼痛患者285例，随机分为试验组143例和对照组142例。其中男60例，女75例，患者年龄≥18周岁；排除入院已无生命体征或濒死的患者。研究期间急诊科护理人员无大规模调动，保证分诊人员的相对固定。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.1）。

1.2 方法

（1）对照组采用常规预检分诊模式，即询问发病时间、发病原因，疼痛的部位、性质、程度，疼痛的持续时间及有无放射痛等。并进行常规生命体征测量和查体。遵循常见病、多发病优先考虑，其次考虑罕见病；首先考虑器质性病变，而后考虑功能性病变。根据查体结果，结合患者生命体征和实际情况，作出初步判断，并汇报医生，建议患者进行相关项目的检查。

（2）试验组则采用降阶梯思维进行预检分诊，即在预检分诊过程中，优先考虑严重疾病和发展迅速的致命疾病，而后考虑一般疾病和常见病。观察有无急性痛苦面容，步态是否虚弱。一般来说，腹痛患者可由于疼痛而取蜷缩体位，急性心梗患者则可能在疼痛时取端坐位。采用疼痛评估量表评估患者的疼痛程度，常用疼痛评估工具有数字评分法（NRS）、视觉模拟评分法（VAS）、面部表情评分法（FLACC）等。询问患者疼痛开始、终止和持续的时间。迅速评估患者一般情况，如意识、血压、脉搏、呼吸等，注意有无休克或大量失血等危及生命的表现。如患者存在短时间内危及生命的可能，应立即将其放置于安全级别最高的抢救室并准备抢救，积极维持并严密监测患者的生命体征。急诊非创伤性疼痛的患者，均应考虑主动脉夹层、急性心肌梗死、血管破裂及内脏破裂、重症胰腺炎、急性冠脉综合征等。所有急诊非创伤性疼痛的患者均应进行尿常规、血常规、血生化等检测，并进行急诊超声检查和心电图检查，必要时还应进行血气分析。育龄期女性应实施尿妊娠检测或β-Hcg检测。如以上检查仍无法对患者病情作出初步诊断，则应对其进行影像学检查，并邀请院内会诊。不能排除高危疾病期间，应将患者置于抢救室，以便及时检查和抢救。一旦排除高危疾病，则可将患者分流至急诊观察室或常规急诊治疗。

1.3 观察指标

观察并比较两组患者的危重疾病漏诊率及分诊时间。危重病漏诊率即分诊护士所判断的病情严重程度明显低于患者最终诊断的发生率。分诊时间即患者进入急诊后分诊所需的时间。

1.4 统计学方法

应用SPASS 22.0分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

试验组患者危重病漏诊率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组患者分诊时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者分诊失误率及分诊时间的比较

3 讨 论

急性非创伤性疼痛如出现漏诊或误诊，不仅可延误最佳治疗时机，甚至可导致患者死亡。一些如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、重症胰腺炎等危重疾病，早期诊断对提高患者生存率，促进患者预后有着重要的意义。降阶梯思维是急诊医学的创新性思维，其避免了“大撒网”式的筛查，迅速从危重疾病依次鉴别至一般疾病，逐个排除致命疾病，尽可能为高危患者争取救治时间[3]。

我院自2018年8月通过中国胸痛中心审核，成为国家级胸痛中心后，急诊科全体医护人员对胸痛患者高度重视，对于不明原因出现剧烈胸痛并合并有高血压的患者，首先考虑急性心肌梗死或主动脉夹层，这正是降阶梯思维在急诊工作中的应用。

降阶梯思维强调分清轻重缓急，抓住威胁患者生命安全的主要问题，将患者的生命安全放在首位[4]。可帮助护理人员提高业务能力和工作效率，建立科学、有效的分诊思维，更迅速、准确地分析和判断患者病情，为患者获得及时的救治赢得时间。

综上所述，将降阶梯思维应用于急诊非创伤性疼痛患者的预检分诊中，有效避免或减少了危重疾病漏诊率，节省了分诊时间，为患者得到及时、有效的救治赢得了时间，并促进了护理人员业务水平和工作效率的提高。