医院档案数字化管理及质量控制分析

苏菊芸 林君 朱明珍

【摘要】当前我国很多医院数字化档案建设取得了一定成效，但实际应用往往还存在不少问题，需要进一步加强质量控制管理。本文主要研究医院档案数字化管理及质量控制，针对其中不足提出完善的举措。

【关键词】医院档案;数字化管理;存在问题;质量控制;管理措施

在计算机技术发展和应用普及下，医院档案管理方式实现了重大转变，其管理重点更多地转向为医疗服务提供帮助等。档案管理实现数字化之后，通过建立信息管理系统，即可实现医院各部门数据资料共享，能够快速传输信息资料、统一医疗统计等，提高档案资料的利用效率。与此同时，需采取质量控制举措，保护档案信息的安全性、完整性，确保其应用价值。

一、加强数字化管理的意义

（一）数字化管理必要性分析。根据当前社会变革与发展趋势，医院加快档案信息化建设，以计算机为核心加强档案数字化管理，是医院内部管理发展的重要任务。第一，当前社会发展阶段，对信息需求不断提高，医院在档案管理方面，采用传统管理模式无法适应实际需要，其中的缺陷会不断显现。第二，在医院进行档案管理改革的过程中，可以与办公自动化良好结合应用，并可借鉴其应用经验等。第三，在行业发展阶段，医院每天都会产生大量信息和资料，其文件管理量增加，采取传统模式管理难以适应大负荷管理工作，传统纸质档案也会存在遗失、损毁等风险。第四，在记录档案信息方面，多样化的载体模式如声像等更多地应用，冲击着传统管理方式，要满足现代化档案管理需求，需要实现档案管理数字化，以提高资源共享率、开发力度，满足医院现代化建设需求。

（二）数字化管理优势。档案数字化管理具有多方面优势，实际操作后将信息输入计算机即可检索、查找需要的内容，不仅提高了管理效率，且保证了检索的精准度。而原始档案在此情况下由于使用者不需直接接触，因此利于其长期保存。同时极大便利了档案资料的编制、整理和组卷，工作效率和精确性大大提高，工作人员的负担有效降低。而电子病历的应用，可以为医护人员提供完整的患者信息，有助于保证医疗质量。结合医疗知识库使用，可以降低医疗失误，在电子化信息共享下，优化医院工作流程，降低检索工作量。同时对于患者来说，病人在各个医院就诊中，其就诊信息是可以共享的，不同的医院间就诊可获得连续医疗服务。

二、医院档案数字化管理中存在问题

（一）管理制度缺失。由于我国医院档案管理中，数字化管理应用时间较短，还缺乏完善的管理制度，因此日常管理工作中存在工作人员态度懈怠的问题，难以将数字化管理落到实处，一些信息得不到有效归纳、整理和归档，档案信息准确性较差，一般情况下，档案信息应用价值较低，数字化档案的作用无法充分发挥。

（二）数字化技术较差。由于数字化技术限制性较小，不受地域、载体等限制，因此在时空变化下，数字化信息内容、位置也会变化。医院在数字化建设中，其技术水平较差，导致安全防护不足，而出现信息泄露问题。不仅会影响医院日常工作，且可能泄露患者隐私，产生纠纷。

（三）存在局限性。现代化医院活动开展中，需要医院档案的支持，很多医院虽然管理水平获得一定发展，信息管理深入到了管理、医疗业务等层面，但往往局限于收费和治疗等环节，尚未形成完善的统一整体。信息管理系统可用性、实时性都比较差，各科室只是为满足自身需要制定管理系统，医院没有设定统一的设计标准，导致信息管理拓展不足，难以形成有机整体，无法从各个子系统进行信息管理，容易引发信息遗漏、重复等质量问题。

（四）对档案数字化认识不足。很多医务工作人员认为数字化档案管理意义不大，甚至认为在医院日常运行中是可有可无的，且档案质量并不会影响到医疗质量，往往只是为了应付上级检查和给后续留档，因此用纸质即可，没有必要采用数字化形式。这种理念下，不利于进一步加强档案数字化管理建设。

三、加强档案数字化管理与质量控制的措施

（一）完善硬件建设。要保证医院档案数字化管理的顺利实施，首先要保证其基础良好，也就是要改善医院硬件设置。具体硬件的选择和配置要站在前瞻性角度考量，第一，要建立起网络系统，以满足医院档案发展，为数字化建设留下足够发展的空间。第二，在产品、技术选择中，要考虑到档案管理的主要方向是数据保存、处理和应用，因此要保证其技术和产品的先进性，在后续使用中便于维护。比如对大数据技术的应用，可以创建关联性数据标注系统，也就是针对患者和医生需求管理、挖掘信息资源和价值信息，而形成标注机制，针对管理需求变化和信息资源适用情况，数据关联性标注使用过和未使用过的数据。借助标注管理系统，可以结合信息资源数据逻辑特征，快速查找到关联性数据，实现准确查询。第三，要科学规划医院局域网络建设，方便内部信息交流的同时，要满足信息输出需求。

（二）强化数字化资源建设。要满足医院数字化资源建设要求，需要立足于医院馆藏资源数字化、社会资源医院馆藏化之上，医院馆藏资源数字化，是结合医院特点和发展建立的数据库，其中有病历、文书等档案，将其根据内容、目录等实行分类管理。结合医院科研要求、诊疗要求等，数字化处理学术论文等，建立网络搜索引擎方便工作人员查阅和使用信息。在社会资源医院馆藏化方面，则是将社会上现存有关信息资源进行整理和分析，拓展网上资源应用，经过对这些信息的过滤和跟踪实现对医疗资源的高效利用。

（三）实现制度化管理。为提高档案管理质量和效率，档案管理部门应完善管理制度，改进工作流程中不合理的部分，使其更加科学化，全面实现对档案的质量控制。同时在医院工作绩效考核中，将档案管理部门和管理人员制度执行列入，更好地激发工作人员的工作激情，在制度上保障档案管理质量，确保档案的完整性、准确性等。其中要注重电子档案质量管理与归档“双轨制”，在医疗信息管理中，电子档案是其重要发展方向，录入电子档案要坚持客观性、真实性和及时性等原则，通过档案系统监控与管理档案质量，完成数据统计、分析和整理等工作。

（四）做好数字化建设质量监控。以病案档案为例，在质量监控方面，应安排专人进行质量控制、领用登记等工作。首先是专人质量控制，在领用登记中不可修改保存过的相应号段、档案份数等，如果录入存在失误则由质量控制人员进入后台操作更改。档案归包存在错误的情况下，已经将正确归属包号录入情况下需先确认纸质档案归包正确，然后修改相关信息。已翻拍的档案资料，质控人员应做好抽查工作，特别是重要病案等，避免其存在缺失等质量问题。其次是排序分包，分包人员可以直接提取病案对其编号排序，一包应对应一百连续编号、记录号段，质控人员要核对检查病案数目和排序分包等，保证其与要求相符。之后就是病案翻拍人员，工作人员可以病案号为依据在计算机提取病案信息，如果是纸质信息则会存在较大差异，且可能被损坏等。因此，翻拍人员要将资料粘贴完整，考量其数字化加工性，应统一编好号再进行加工，避免将病案损坏。此外，要对数字化建设信息做好核对工作和查找工作，通过建立索引、加强基本信息核对等，保证数字化建设质量。如果存在数字化处理缺陷问题，比如不完整、手印等，要重新确认扫描。

（五）加大信息安全技術应用力度。在医院档案数字化管理及质量控制过程中，如果档案信息安全审计、管理不严格，就会存在被泄露等安全风险。因此医院管理人员要合理利用安全技术，做好档案信息保护工作，比如建立防火墙、设置访问权限、加密保护等。档案管理人员也应积极学习信息安全技术防范，能够安全开发利用档案信息，确保数字化管理有序、安全运行。

四、结语

在医院数字化档案管理中，要不断完善管理制度、加强人才培养、信息安全防护等，加大对数字化档案的管理力度和质量控制力度，提升数字化档案质量，在高质量管理下使其为医院发展提供更大支持。

【参考文献】

[1]李艳辉.医院档案数字化管理及质量控制的思考[J].卷宗，2019（6）：16.

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[3]张颂.医院档案数字化管理及质量控制的思考[J].赤子，2019（8）：200.