消化道来源腹腔异物的MSCT表现及临床分析

胡津铭 张宏伟 汪涛 俞文恪

消化道异物是指在消化道内不能被消化且未及时排出而滞留的各种物体［1］，临床并不少见，因误吞所致者占95%，西方国家最常见于食物团块，我国以鱼刺、禽类骨头、义齿等为主［2］，有报道称，美国每年有1500人死于消化道异物［3］。但经消化道穿出游离进入腹腔的病例极其罕见，文献多以个案报道［4-5］，目前未检索到成组文献报道。文中收集该院近年异物经口吞食且穿出消化道进入腹腔的病例11例，总结其MSCT影像表现及临床特点，旨在提高临床及影像医师的认识，减少误诊。

1 资料与方法

1.1 一般材料 回顾性收集2017年1月至2019年7月该院收治的腹腔异物患者11例，异物共11个，其中男 9 例，女 2 例；年龄 22～51 岁，平均（36.5±14.5）岁。全部患者均主动吞食异物，并有腹部X线平片及全腹部CT检查资料，最终手术确认。患者就诊时腹痛或腰痛有8例，其中1例同时伴有血便，无明显不适3例，因其它疾病偶然发现。

1.2 检查方法 所有病例均行腹部平片及全腹部CT平扫。腹部平片采用Siemens Ysio DR正侧卧位摄片；CT采用Siemens DefinitionAS+128 多层螺旋CT扫描，扫描范围从膈顶至耻骨联合上缘，CT扫描参数：管电压120kV，管电流120～320mAs，螺距1.0，矩阵512×512，常规图像层厚5mm，将重组后的薄层图像层厚1mm，进行多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）和容积再现（VR）后处理。由两位主治以上职称诊断医师分别对图像进行分析及诊断，分析不一致时讨论达成一致意见，并跟踪随访获得临床诊疗资料及影像随访资料。

2 结果

该组11例患者，男9例，女2例，基线期（来院时第一次检查）MSCT发现腹腔异物共11个，均为金属针状异物，长度30～102mm，宽度1～3mm，其中小肠系膜内2例（见图1），肝胃间隙2例（见图2），胰腺1例（见图3），肝脏（左肝）2例（见图4），胰周1例，膀胱直肠陷凹3例（见图5），均手术取出。MSCT对比最终手术结果，MSCT对于腹腔异物部位的判断准确率，及对异物形态和材质的判断准确率（10/11，90.9%；11/11，100%）。具体结果见表1。

图1 A～B 男，34岁，吞食异物7个月，位于小肠系膜内。A：右下腹1根长约102mm针状金属异物；B：异物位于小肠系膜内，周围有明显金属伪影。图2 男，43岁，吞食异物12个月，针状金属异物位于肝胃间隙。图3 男，38岁，吞食异物13月，针状金属异物位于胰腺颈部。图4 男，51岁，吞食异物180个月，针状金属异物位于左肝内，伴有明显金属伪影。图5 男，30岁，吞食异物2个月，针状金属异物位于膀胱直肠陷凹偏左侧，周围组织包裹、粘连

表1 11例患者临床资料分析

3 讨论

消化道异物造成机体的损害，取决于异物的性质、形状、大小及其在消化道内存留的时间和有无并发症等［6］。普通人群误食消化道异物，大多可自行排出，少数出现并发症，需消化道内镜或开腹手术取出，有文献报道［7］116例胃肠道异物中，穿孔12例，占比10.3%，穿孔异物多为缝针、铁丝、刀片等较长而锋利的物品。该组选取病例均由消化道穿出游离入腹腔，失去自己排出或内镜取出机会。虽多数已非急性期穿孔游离，但尖锐异物存在会造成不同脏器损伤，刺破大血管还会有生命危险，故MSCT发现后，应尽快手术，避免更严重并发症发生。

MSCT对腹腔金属异物的诊断不难，因异物CT值高，部分病例伴随金属伪影，还有一些穿孔后并发症，如消化道周围、腹腔内、后腹膜、肠系膜周围的局限性小气泡［8］或肝门周围游离气体征［9］等，但部分病例临床症状轻微，异物滞留部位少见，临床腹腔异物误诊时有报道［10-11］。近年来，MSCT及多种处理技术的不断应用成熟，在消化道异物诊断中也凸显更大优势。MSCT通过使用原始扫描数据经计算机处理后创建多种影像图像，如MPR将多层面二维轴位图像进行叠加后，再按冠、矢状位或任意位截取三维数据，重组成二维图像，图像密度分辨率高，能精确测量异物大小及CT值，有助于对病变局部、细节的显示。有研究表明［12］原始图像破口显示率为48.57%，结合MPR破口显示率达74.29%，差异有显著性。另外有效利用MSCT窗宽窗位技术也非常重要，根据异物类型调整最佳观察窗，可较好显示异物和周围结构关系，对显示异物损伤周围脏器的程度，有无粘连、包裹、渗出，甚至脓肿尤为重要。

该组病例患者吞食异物时间较长，2个月～1年者5例，1年～3年者5例，15年者1例，作者分析部分患者故意隐瞒吞食异物史，且所有患者均在内部医院初步处理，病情较重的才送至本院。有文献报道，牙签或鱼刺异物潴留时间越长、横向嵌顿更易引起穿孔并发症［13-14］，有统计小肠鱼刺异物穿孔比例约38.1%［15］。该组病例异物均为金属针样，较牙签或鱼刺更硬、更锐利，若滞留时间长而未排出，更易穿出消化道。该组有4例临近胃及十二指肠，分别为左肝2例、胰腺1例、胰周1例，病例收集时发现1例胃窦部大弯侧金属针部分穿出胃壁，未纳入该组病例讨论，作者分析该区域生理性狭窄多且曲度大，异物容易滞留，从而利于异物穿出消化道游离入腹腔。

腹腔内空间较大、间隙多，未刺入实质脏器的异物位置容易随体位或胃肠蠕动等原因发生变化。该组病例中，MSCT定位的准确率（10/11，90.9%），1例患者未能准确定位，术前MSCT检查异物位于小肠系膜内，后手术探查异物未在原来位置，术中利用C型臂X线机再次定位，顺利取出异物。说明术前CT检查在异物定位中具有一定价值，但对于部分活动度较大的系膜区域，尤其是两端游离的腹腔异物，位置更易发生变化，所以影像科医师需提示临床异物位置改变的可能。

该研究发现，金属针状异物穿出消化道时引起的临床症状较轻微，以致未引起患者足够重视，造成就诊不及时。该组病例未完全记录异物动态穿出消化道的过程，无法明确异物穿出消化道的具体位置，术中观察也未能发现异物具体穿出部位。故在临床诊断中，详细询问病史，了解吞食异物的时间、种类、大小、形状及数量，并利用MSCT三维重建技术，做异物定位及周围情况的判断显得尤为重要。

总之，服刑人员消化道异物不少见，但经消化道穿出进入腹腔相对罕见，若发现腹腔内高密度影，尤其是金属针状，应引起临床及影像医师的高度重视，仔细询问病史，详细了解吞服异物的时间、种类、大小、形状及数量，结合MSCT薄层扫描及多种重建技术，对腹腔内情况及其并发症及时做出准确诊断，为临床进一步治疗提供准确而直观的参考。