得了甲状腺癌怎么治？

中国医学科学院肿瘤医院 刘绍严

甲状腺癌与所有的肿瘤一样，明确的病因目前还是没有完全阐明。但是比较明确的病因有两条，一个是对于儿童来说，过多接触放射线，如从1986年发生在乌克兰境内的切尔诺贝利核电站事故，到2011年的日本福岛核电站事故就可以看出，在核泄漏的地区，儿童的甲状腺癌和白血病，发病率成百倍地增高。所以，对儿童来说，我们建议，CT、X线胸片等放射线的检查不宜过于频繁。

另外一个原因，临床上也常发现一个家里有几个甲状腺癌患者，父母也有，这就是平常我们说的家族性聚集。有一部分原因可能与患遗传因素有关，因为基因突变以后，父母患有肿瘤，即使查他们的孩子当时是没有的，但可能将来得肿瘤的概率仍会比普通人高很多。

从生活方式到遗传，会造成甲状腺癌有一定的家族性表现，那甲状腺癌是不是传染？或饮食与甲状腺癌有没有关系？比如很多人都会问，多吃海带，摄入碘较多，会不会引起甲状腺的不健康，或者是甲状腺癌呢？

目前没有明确的资料显示，吃海产品会使甲状腺疾病明显地增高。早期为什么会有这种概念呢？是因为人们观察到，像大连等沿海地区，或生活水平比较高的，像杭州这些城市，甲状腺疾病的发病率比其他地区要高，所以大家都觉得是不是海产品吃多了，甲状腺癌的发生率会高。但是，目前从我们的研究资料来看，海产品与甲状腺肿瘤的发生究竟有多大关系，目前还不是很明确，也就是没有明确的证据表明，甲状腺肿瘤与海产品具有相关关系。

早年间，像山区、边远地区的饮食结构不太好，很多地区会出现碘缺乏病，就是我们常说的“大脖子病”，这在20世纪50～60年代是很常见的。后来政府在食盐里加上碘以后，“大脖子病”这种地方病基本上就解决了。那么碘会不会造成甲状腺癌呢，实际上碘盐里面的碘含量很少，与甲状腺癌的发生没有关系，但合理的碘对身体是有好处的。

甲状腺癌会有家族性，如果有这样遗传家族史的人，要不要更加关注或提早地进行甲状腺的检查呢？甲状腺癌一般分为甲状腺乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌和髓样癌四大类。其中，最多见的是甲状腺乳头状癌，各个医院临床收治的90%，甚至95%的病人都是乳头状癌，这一部分个别的有家族史，但不是很常见。而对于髓样癌来说，它是容易有遗传史的，所以我们会进行一些基因的检测，判断家系中其他的亲属会不会发生肿瘤。

甲状腺癌是否会传呢？有人说1间宿舍里面6个孩子，其中4个最后甲状腺有问题，有的办公室的同事也会有这样的现象，甚至夫妻二人同时都有，那么这是传染的原因吗？其实，并不是甲状腺癌会传染，而是说甲状腺癌的发病确实相对比较高，刚好同一个宿舍的、一对夫妻，一起去做检查的时候可能都发生了，临床上经常碰到一个病房两夫妻同时做手术的。

上文提到，甲状腺癌的发生不太分年龄段，但是它分男女吗？是男性还是女性患病风险更高呢，有原因吗？

从我们治疗的病人比例可以看出，明显的是女性高于男性，比例大概是3:1到4:1，并且有很多乳腺癌同时合并甲状腺癌的情况，所以去研究是不是与女性的激素水平有关系。但是，目前这些都是在研究探索中，具体的原因和机制还没有完全明确。另外，城市里面甲状腺癌的发生率比农村要高，当然也有可能城市的生活水平更高一些，医疗保障会好一些，居民对自己的健康更关注一点，经常去查体等，这些现象也都值得进一步研究。

大部分的甲状腺癌像是个“懒癌”，发展慢、恶性度低。但请大家注意，最好治疗的癌是甲状腺癌，而治疗效果最差的癌也是甲状腺癌。像甲状腺的未分化癌、甲状腺的鳞状细胞癌，它们的恶性程度比晚期的胰腺癌、肝癌、肺癌还要高，发展还要快，生存期有时是以天、以月来计算的，所以也很可怕。但是好在有一点，这部分恶性程度很高的肿瘤的发生率比较低，而在甲状腺癌里面，大部分都是分化性甲状腺癌，也就是我们平常说的治疗效果比较好的那部分“懒癌”。

甲状腺癌治疗的前提是确诊。可以通过体检触诊和辅助检查，比如超声。另外，如果肿瘤比较大，或者是怀疑有外侵、淋巴结转移的时候，还需要做一些增强的磁共振成像或CT来判断它的病变范围。最好是手术前、治疗前做一个细针的穿刺病理活检，它的准确性会更高。

说到细针穿刺，这也是病人、家属最关心、最纠结的问题，他们总觉得肿瘤上被针扎了以后，会不会造成肿瘤的扩散？其实，这一点无需担心，因为细针穿刺历史已经很长了，从20世纪70～80年代起，国外就已经很普遍地开展了，而甲状腺癌进行细针穿刺诊断的已占95%～98%以上。国内开展细针穿刺相对来说晚一些，大部分都是在2010年左右开始的，国家癌症中心头颈外科则更早一些，早在20世纪70年代就有细胞学诊断，具有丰富经验。穿刺用的针是很细的，比静脉输液、肌内注射的那个针还更细一些，穿刺过程是一个负压抽吸状态，而且取的组织仅是一些细胞成分。这点不像粗针活检，粗针活检是需要带出来一块组织的，因此做粗针活检是应该比较慎重的。细针仅抽取几个细胞，或抽取一点液体，所以总体来说是不会造成播散的。从目前国内外这么多年的经验、资料来看，没有因为细针穿刺发生肿瘤的播散和扩散的，所以大家不用过于担心。

细针穿刺常规都是在B超引导下，因为有的时候肿瘤不是说一个包块全是，有的可能只是一个局灶的某一个点有问题，所以在B超引导下，精确性、准确性更高。一般甲状腺癌检查的顺序是先做超声，做完超声以后，看看有没有问题，需要不需要做穿刺，如果怀疑有不好的情况，再在B超引导下做穿刺。穿刺针很细，甲状腺是一个供血非常丰富的器官，可能有个别的穿刺以后，甲状腺表面有渗血，病人会觉得脖子有点胀，有点不舒服，需要看看出血量的情况等，但这都是个别情况，很少发生，大部分患者并无不适和不便。

现在国内外的指南，建议在0.8厘米以上的结节去做诊断，太小的结节，尤其是腺体内的，即使是不好的肿瘤，也可以暂时不去做诊断，只需密切观察，看变化再决定。当然很多人一做超声，考虑不好的就开始紧张，希望马上有一个明确的诊断，所以临床上我们也碰到很多3毫米以下的就明确诊断了的，但对于这些微小癌，我们并不是立即需要积极处理去做外科手术的，如果没有淋巴结转移，又是腺体内的，可暂时进行观察，如果半年没有变化，也可以不去处理，如果一年、两年、三年都没有变化，那么可以让它先待着。甲状腺癌是个“懒癌”，我们可以用懒的办法来处理。如果要是过半年或一年，肿瘤有变化，增大了，或者是增大的速度比较快，这时候就不应再等了，可以及时做治疗，这时候做手术，与你一年前或半年前做手术，治疗效果差别并不是很大。

但要注意，微小癌并不见得一定是低危的肿瘤，有的微小癌，只有2～3毫米，甚至就会出现侧颈部、颈部的淋巴结转移，甚至更远处的转移。我们年前做的一个手术，他的甲状腺病灶只有2毫米，但是双颈淋巴结转移都已出现，但这是极个别现象，大家不用担心。大部分的人，如果明确侧颈部、气管、食管都没有转移的淋巴结，而且病人本身对手术顾虑比较大，那么暂时不做手术是可以的。我们说的密切观察，并不是说完全不需要手术，只是说暂时先可以不做，当然，如果肿瘤一辈子没有变化，那么我们希望他一辈子都不去做这个手术。

如果是超声怀疑颈部有转移的淋巴结，原则上建议一定要做一个颈部加肺部的CT，因为有的时候无论是X线胸片还是超声，有些特殊的部位它的准确性并没有那么高，容易漏诊。做完CT以后，明确淋巴结有没有转移、转移的位置、转移的淋巴结与周围是什么关系，这对我们制订一个合理的治疗方案是很有好处的。