流程再造在视网膜母细胞瘤患儿手术室护理中的应用

陈 菲，徐维蓉，周 景，翁秋君

（上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 200011）

流程再造这一概念由美国教授Michael Hammer于1990年提出，指对企业业务流程进行根本性的再思考和彻底性的再设计，以使企业在成本、质量、服务和速度等衡量企业绩效的关键指标上取得显著性的进展[1]。

国外规模最大的癌症中心的美国纪念斯隆凯特琳癌症中心以及排名前三的费城威尔士眼科医院视网膜母细胞瘤的患儿,提前一天至门诊室进行血象、眼底检查，制定治疗计划，第二日勿须办理住院，就可以在手术室一站式完成手术治疗[2]，便捷的流程及高效的医疗护理服务，使更多的患儿接受治疗。

在国内,上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科范先群教授牵头联合上海新华、上海长征、北京儿童、湘雅、浙二等12家单位开始进行视网膜母细胞瘤的患儿治疗和研究并成立了眼眶病眼肿瘤专科联盟。由于眼科对视网膜母细胞瘤患儿的医疗临床路径的改变，手术室护理团队重新合理配置护理、工勤人力资源、环境、服务的优化,设计小儿保暖襁褓约束带,流程再造优化,让RB患儿在手术室一站式完成术前的病历资料整理归档、身份确认、术前用药、患儿及家属心理疏导等各类术前准备、术中护理以及术后交接流程,使患儿获得便捷、高效、温馨、有序的医疗护理服务。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年3月～2019年12月于我院手术室行全麻下视网膜母细胞瘤检查、治疗及手术的1～5岁门诊患儿250例，其中3～7月的125例患儿为对照组（流程再造前组），8～12月125例患儿为观察组（流程再造后组）。两组年龄、性别等无显著性差异，差异无统计学意义（P＞0.05）。

对20名医生及护士进行医护人员满意度调查问卷，包含手术准备、流程便捷、节约资源、减少安全隐患四个方面各5条目，共20条目，每个条目亦采用李克特5级评分法。

比较流程再造前患儿与流程再造后患儿的手术效率，包括手术准备时间、每台手术时间、手术室接送时间和护理不良事件。

1.2 一般方法

1.2.1 成立流程再造管理小组

小组右5名护理人员组成，主管护师1名，护师4名。

1.2.2 构建手术室流程再造过程

（1）意识再造---解决手术室流程再造的共识问题。由于视网膜母细胞瘤患儿逐渐增多，本项目团队集思广益，确定最终目的就是通过流程再造要打造一个让患儿、家属、医护工作人员都满意的手术室。让手术室人员意识到手术室的服务应该是主动的服务，而且患儿及家属们的服务需求也在不断提高，需要有前瞻性，医护人员、工勤人员互相配合，树立整体意识，共同完成视网膜母细胞瘤患儿的手术室流程。

（2）资源重配---解决手术室流程再造的资源问题。人力资源重配，这是手术室能否正常运转的决定性因素，本项目实施工勤人员责任包干制，房间专人分管，责任到人，加强巡视，提前准备好车床到手术间门口接送患儿，缩短无效距离。合理分工安排手术室护士的岗位职责。

（3）组织重塑---解决手术室流程再造的组织问题。组织重塑是实施手术室流程再造的重要步骤，它包括职能重塑，结构重塑和功能重塑。手术室进行流程再造的过程中，改变过去以随机分工为主导，按专业组织划分的模式，使视网膜母细胞瘤检查、治疗、手术的相关手术室人员更具专业性，依托电子信息的应用和实施，提前微信通知患儿及家属进行术前准备，从而实现手术室护理一站式服务。

（4）流程优化---解决手术室流程再造的流程问题。手术室流程优化是一个自我改造和完善的过程，必须以建立“服务链”为纽带的“一站式”服务为目的。使患者可从门诊至手术室再直接离院，无需经过病房，手术室护理流程内容则细化精益，实现手术室护理一站式服务。

中国女性患者溴隐亭阴道给药治疗高催乳素血症有效性和安全性的Meta分析 …………………………… 袁洪波等（1）：111

围绕手术室流程再造的目标和使命，系统地清除存在的约束，提高手术时运行的绩效指标。这是一个不断完善的过程。针对流程建立模型使用IDEF0方法，这个方法被广泛的作为一般流程图制作工具所使用。如图1。

IDEF0方法不仅可以描述独立的活动，而且可以显示出由几个活动组成的连续流程，同时显示了各个活动的相互关系[3]。

（5）护理技术创新---解决手术室流程再造的技术问题。在现有的手术室环境下，通过创新思想，创作出更符合现在手术室要求并满足患者需求且临床应用便捷高效的护理技术，本项目创作出保暖襁褓防坠床约束带，更符合视网膜母细胞瘤检查的患儿实施麻醉并进行手术，儿童手术中的保温措施非常重要，因为儿童的中枢神经发育尚未完全，环境温度极易影响体温的升降，创作的保暖襁褓防坠床约束带能有效防止患儿低体温并保障患儿安全度显著提高。

1.3 调查方法

（1）比较流程再造前患儿与流程再造后患儿的手术效率，包括手术准备时间、每台手术时间、手术室接送时间和护理不良事件。对照组和观察组各发放125份调查问卷，对照组有效问卷123份，观察组有效问卷125份。

（2）满意度调查①患儿家属满意度：采用自制流程满意度调查问卷进行调查，包含流程便捷，护理服务，手术环境及安全，健康教育四个方面各5条目，共20条目，采用李克特5级评分法，满意度5级分类法进行评定，1、2、3、4、5分别表示很不满意、不满意、一般满意、较满意和很满意。Cronbach's a系数为0.85.由专人统一指导用语，指导患儿家属填写。总分100分。流程改造前患儿家属和流程改造后患儿家属各发放70份调查问卷，流程改造前患儿有效问卷68份，流程改造后患儿有效问卷69份。②医护人员满意度：医护人员满意度调查问卷包含手术准备、流程便捷、节约资源、减少安全隐患四个方面各5条目，共20条目，每个条目亦采用李克特5级评分法。调查20名医生及护士，回收率100%。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 16.0，计量资料采用（±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 实施流程再造后手术效率的比较

表1 实施流程再造后手术效率比较（±s）

表1 实施流程再造后手术效率比较（±s）

分组 例数 准备时间（min） 手术时间（min） 接送时间（min） 护理不良事件对照组 123 54±7.67 27.37±5.37 10.03±4.01 0观察组 125 26.58±4.67 18.90±3.88 3.06±1.31 0 t 2.65 2.07 5.44 P＜0.01 ＜0.05 ＞0.05

2.2 流程再造前后患儿家属及流程再造后医护人员满意度的比较

2.2.1 程再造前后患儿家属满意度比较

结果显示患儿家属对再造后的满意度明显提高，其中最明显的为流程便捷方面，流程便捷方面，护理服务方面，手术环境及安全方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 实施流程再造前后患儿家属满意度比较（±s）

表2 实施流程再造前后患儿家属满意度比较（±s）

分组 例数 流程便捷（%） 护理服务（%） 手术环境及安全（%） 健康教育（%） 总分（%）流程改造前 68 19.33±1.94 21.07±1.66 21.06±1.66 20.73±2.13 80.2±3.99流程改造后 69 23.86±1.07 23.93±0.89 24±0.74 24.13±0.82 95.93±1.51 x2 0.36 0.99 0.3 0.84 3.64 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05

2.2.2 医护人员对新流程的满意度比较

结果显示医护人员对再造后的流程满意度明显提高，其中最明显的为节约资源方面。节约资源方面、减少安全隐患方面及总体满意度比较，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01)。见表3。

表3 实施流程再造前后医护人员满意度比较（±s）

表3 实施流程再造前后医护人员满意度比较（±s）

分组 例数 手术准备（%） 流程便捷（%） 节约资源（%） 减少安全隐患（%） 总分（%）流程改造前 20 22.4±0.68 18.7±0.8 19.1±1.62 21.4±1.41 81.6±2.01流程改造后 20 24.5±0.51 24.4±0.68 24.4±0.68 24.7±0.66 98±1.21 x2 0.99 0.95 0.15 0.96 1.71 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05

3 讨 论

（1）流程再造之后的应用与推广减少了患方办理住院手续、到病区再到手术室的环节：患儿及家属无需办理住院手续到病区住院，节省患儿及家属的费用及在院的时间，缩短患者反复走动的次数及无效等候时间，减少患者在门诊及病区的滞留，患儿直接至手术室尽快接受检查、手术及相应治疗，保眼率显著提高。

（2）细化手术室护理内容：分别从术前、术中、术后三方面进行流程再造优化，减少使用病区护理资源，对术前整理患儿资料归档、身份识别、控制时间滴扩瞳药及心理疏导等等，保证手术扩瞳效果等都由手术室护理团队来完成，IDEF0的运用模型使每个护理团队成员明确知晓患者每个手术室护理环节中，各护理成员所需要执行的护理措施。

（3）设立适合患儿的舒适环境：为能安抚患儿对陌生环境的恐惧心理，护士用亲切的话语予以安抚，在术前等待区布置温馨环境，并在术前等候区通过多媒体影音播放吸引患儿注意，使其感受到手术室的人文关怀。

（4）合理高效的人力资源分配：降低人力成本，实施人力资源优化，工勤人员责任包干制，手术室护士分工明确，减少护士的间接护理时间。

（5）设计患儿襁褓保温约束带：年幼患儿为高危人群，在麻醉前及麻醉苏醒期，由于患儿恐惧、意识不清、烦躁不安易发生坠床事件，本项目团队发明制作婴儿保暖襁褓约束带保证患儿术中安全，有效预防患儿术中低体温。

通过精益护理流程再造在视网膜母细胞瘤患儿手术护理中，缩短了手术准备时间、手术时间及手术接送时间，提高了手术效率；流程再造有助于患者满意度提高；流程再造得到了医护人员以及患儿家属的普遍认可。本项目采取了一系列改进措施，且对实施效果进行监测，不断完善，达到流程优化，值得临床实践与推广。