在对抗疼痛中武装自己，疼痛医学如何让人类拥有免于疼痛的权利

姚宇澄

让患者免于疼痛，这是患者的基本权利，也是医学诞生之初的任务，更是医生的崇高职责。我国的疼痛科自成立以来，已经走过13个春秋，目前许多患者仍不清楚疼痛科在医院中的定位和作用，很多人都有着“疼痛科能治疗哪些疾病？”“它和骨科、神经科、中医科有什么区别？”等疑惑。为揭开大众眼中笼罩的疼痛科的“神秘面纱”，本刊为此专访了南京鼓楼医院疼痛科主任医师陆丽娟教授，听她向读者们娓娓道来。

“人类与疼痛”的历史与对抗

从古至今，“疼痛”困扰着每个时代的人类，且一直是个产生争论的话题。提及疼痛，它与人类宛如一对“相爱相杀”的双生子，从人类出现的那一刻起，疼痛便随之出现，并且在这段岁月长河中，人类与疼痛的斗争从未间断。

在古代，由于当时科学技术和条件的种种限制，古人们无法理解疼痛的机制，只得将疼痛的原因归结于那些“人以外”的现象。最早开始讨论“疼痛本质”的是古埃及人，他们将心脏看作人体的中心枢纽，认为疼痛是由心脏进行传导的，这种认知的影响延续千年。此后，也有许多关于“疼痛”的认知相继问世，古希腊医学家阿尔克莽对埃及的“疼痛理论”提出了异议，他首次提出了大脑是感觉和思考的中枢，并区分了视觉、嗅觉、味觉、听觉、触觉这五种感觉，疼痛也可能是人类来自大脑的感觉之一，但他并未明确说出疼痛属于哪种感觉;立下最著名医学誓言的希波克拉底曾提出“四体液学说”，血液、黏液、黑胆汁、黄胆汁。其中一种体液的含量变化时，疼痛便会来临。伴随着医学的不断进步，人们对疼痛的认知也得到了极大地提高，罗马时期的学者通过解剖學研究，已经能够将疼痛与炎症联系起来，并且将疼痛归为炎症的“四大症状”之一;有关中枢神经与疼痛之间关系的研究也在不断的探索中得到了答案，希腊解剖学家盖伦对中枢神经系统做了充分研究，他认为人体的细小神经用于感受疼痛。在人类社会几千年的漫长发展历程中，智慧让人类在不断认识疼痛的同时，学会了如何对抗疼痛，但是“伤敌一千自损八百甚至一千二”一直伴随着这种对抗。

对抗疼痛的方式，大抵离不开一些特定的物质，限于原始的化学水平，先民们最早获取的对抗疼痛的武器往往直接提取自特定的植物。公元前3000年左右， 美索布达米亚人就开始从罂粟中提取镇痛物质;公元前500年左右， 当时的中国和印度都有使用天仙子和大麻镇痛治疗的记载。在原始的探索中，每一个药物使用方法、毒副作用的总结，背后总有许多生命的付出。

除了药物，另一种原始而不失有效的对抗疼痛的方式便是直接让人失去意识，有时候打晕甚至也会作为选择之一。腓尼基人会在简易手术前，通过压迫患者的颈动脉使其昏厥以避免患者遭受术时疼痛。 在此以后的欧洲人也尝试过放血或直接击打头部让患者晕厥来进行手术。没有科学的麻醉方式，也没有无菌术，疼痛应激与感染造成的死亡司空见惯。

18世纪，英国化学家汉弗里·戴维发现了“笑气”（一氧化二氮）具有轻微麻醉作用，能使人丧失痛觉却依然神志清醒，人类终于具有了一种相对“文明”的对抗疼痛的武器。真正的转折点出现在1846年， 乙醚登上历史舞台，成为医学麻醉剂的最重要角色;而1847年，氯仿麻醉首次被用于产妇分娩，这是一次里程碑式的尝试，得益于现代化学技术的进步。在随后的多年间，多种具有麻醉、止痛作用的药物被逐渐发现。在1900年前后，渗透麻醉、导管麻醉、神经丛麻醉等区域性麻醉方法已经非常普及;几乎无人不晓的解热镇痛药——阿司匹林出现在1899年，德国拜仁制药联合有限公司取得了生产秘方并申请了专利。至此，人类在与疼痛的“对抗赛”中已经处于有利位置，但最后制胜的关键点则是“疼痛医学”的问世。

“疼痛医学”与“疼痛科”

为何会存在一种专门研究“疼痛”的医学门类呢？其实无论哪个学科的形成，都源于对实际问题的不断解决、认识的不断推进，而疼痛医学的形成便是人类对抗疼痛这一“永恒矛盾”进入新阶段的产物与标志。陆主任告诉我们，疼痛本身既是一种症状，也和体温、呼吸、血压、脉搏一样，是一种重要的生命体征，而慢性疼痛则是一种疾病。。

在绝大多数人的理解中，疼痛是一种常见的症状，大多数情况下，这种想法并无问题，尤其是急性疼痛，的确由感染、炎症、机体损伤等因素所致。但至少有10%的情况，患者虽然已经从上述情况下康复，但疼痛依然持续，有时候持续时间长达几个月、几年甚至几十年。当这种情况发生时，疼痛本身就成为一种疾病。陆主任介绍，之所以疼痛会被定义为一种疾病，还是由于对疼痛的机制有了更新的认识。近年来的一系列研究发现，疼痛与大脑中海马回（负责记忆）、前扣带回（负责情绪）等高级部位有关。疼痛信号传到这些部位后，负责学习和记忆的部位能够将“疼痛”记住甚至被储存起来，逐渐发展为慢性疼痛。

疼痛医学的雏形诞生在一群“多学科、多专业”基础研究学者和临床医生的手中。“最初从事临床疼痛医学的，是以麻醉医师为主体的中西医（神经内科、肿瘤科、骨科等）相融合的的多学科医生团队”，陆主任说道。1936年，美国麻醉学家Rovenstine教授创建第一个疼痛门诊。第二次世界大战后的1951年，美国麻醉学家Bonica教授倡导由麻醉科医师应用其专业特长治疗顽固性疼痛，随后许多国家相继开展了以神经阻滞作为主要方法的疼痛治疗以及研究。随着这些研究的推进，越来越多的成果涌现，神经生理学、神经药理学、神经心理学等，涉及了多学科的成果、知识，疼痛医学也在积累的过程中慢慢成形。

1975年，第一届国际疼痛研究会（IASP）在意大利历史名城佛罗伦萨召开。国际疼痛学会的成立，标志着热衷于疼痛医学的医务人员可以自主地研究和开展疼痛疾病的诊疗方法。

我国医学界对疼痛的关注自古有之，疼痛治疗更是历史悠久。1960年开始，运用针刺麻痹（针麻）以治疗各种慢性顽固性疼痛成为镇痛的主要内容，也逐步开始了针对痛觉的基础与临床结合研究，相关研究颇丰，部分成果甚至一度让国际医学界震惊。在推进研究与国际交流的过程中，业内专家们萌发了组织疼痛学会的意向。国际疼痛学会中国分会于1989年成立，这象征着中国已经和疼痛医学的国际潮流接轨。疼痛科的正式设立，我国其实走在了世界的前沿。大多数发达国家虽然有着疼痛医学的研究与组织，但临床治疗中绝大多数还是以“疼痛门诊”的形式存在，由麻醉医师或康复医师兼任。“广泛成立疼痛科会不会过于超前？”“研究和临床水平到没到形成独立科室的阶段？”这些争议让当时的许多学者与主管部门陷入了犹豫。经过不断努力、广泛联系、充分论证，吴阶平、韩济生、韩启德、裘法祖、郭应禄、胡亚美、陈可冀、樊代明等18位院士亲笔签字写下了支持信，原卫生部经过了两年的多方调研与研究，最后决定：在我国二级以上医院成立疼痛科。

值得铭记的日子是2007年7月16日，原卫生部签发了《医疗机构诊疗科目名录》，增加了“疼痛科”诊疗项目的通知文件，且确定“疼痛科”为临床一级诊疗科目，规定在我国二级以上医院率先开展慢性疼痛诊疗服务，并将“通过建立专业的疼痛诊疗团队对疼痛疾病进行更加深入、细致的研究，提高人类社会对疼痛的认识并尽可能解除和缓解病人的痛苦”作为疼痛科建立的初衷。至此，疼痛科第一次以独立面目出现在华夏大地上。

陆主任告诉我们，在临床实践中，虽然在诊断方面，疼痛科与其他科室往往有异曲同工之处，都是通过患者疼痛的症状、体征及影像学检查等，明确引起疼痛的病因，再进行相应治疗，但疼痛科作为一个专业学科，它的核心优势便是能够对慢性疼痛进行系统的综合诊治，并对其发病机理、疾病过程、治疗方案选择、预后等做出专业判断，对疼痛治疗更专业、更科学、更有效。疼痛科医生对疼痛治疗时，往往是对因对症双重干预，在找寻发病原因的同时，会在第一时间对疼痛进行处理，使患者长期受疼痛折磨的心灵和肉体都得到解脱。这种治标治本、生理和心理兼顾，双管齐下的治疗方针，可有效提高患者的生活质量。

 疼痛科医生眼中的自己与患者

面对不解和误解，是很多疼痛科医生的日常。“疼痛科能治疗哪些疾病？”“是不是治标不治本？”陆主任强调：“既然医学上对疼痛的认识早已由单一症状向综合病症转变，慢性疼痛已经被作为一种疾病看待，那么消除疼痛就是治‘本。”而疼痛科的治疗不再是简单的止痛，而是综合各种手段，明确诊断，对因治疗，这就要求医生要有很高的业务技能。

“疼痛科医生，首先是个内科医生，要会通过症状、影像学、检验结果等正确诊断;还必须规范科学用药，疼痛患者老年人居多，往往伴有多用疾病，使用多种用药，要掌握好联合用药原则，规避用药风险;但我们更是个外科医生，因为我们进行的是经皮穿刺治疗手术，需要对解剖学、影像学等知识都有很好得掌握，以确保手术安全，减少各类并发症;疼痛科医生还需要了解疼痛患者的心理状态，学会与患者良好沟通，增加患者的依从性。”这是陆丽娟主任自己对疼痛科医生的理解，也是她平时对学生的教诲。以前，还有麻醉科好朋友跟她开玩笑，说等退休了就来跟她学习疼痛，这让陆主任觉得大家对 “疼痛科医生”的认识可能有些浅显。疼痛科医生与麻醉科医生虽“本是同根生”，却又有所不同，在一些穿刺技术方面，两者有相似之处，但疼痛科医生作为临床一线医生，在疾病诊断、患者管理、新技术开展等方面有很高的要求，陆主任自身也是花了很多时间和精力才完成角色转变，而且现在依然在不断学习中。

在臨床实践中，陆主任团队非常关注疼痛患者的心理健康。慢性疼痛长期折磨患者的身心，当患者辗转于多家医院，接受多种治疗后依旧无法缓解病情，则很有可能使他们失去对抗疾病的信心，在焦虑的基础上继发抑郁情绪，甚至抑郁情绪成为患者主要的精神障碍。抑郁情绪与疼痛相互影响，即可形成“疼痛-抑郁情绪-痛阈降低-疼痛加重-抑郁情绪加重”这样的恶性循环，患者一旦出现焦虑和抑郁情绪，就有可能对医务人员及治疗方案产生抵触情绪，进而影响到疼痛性疾病本身的治疗。治疗此类患者时，医师会面临艰巨的挑战。每当遇到这类情况的患者，陆主任都会带着团队站在一线，评估患者的心理状态，与患者及家属共同探讨治疗方案，在疼痛治疗方案实施同时对焦虑、抑郁症状进行干预，提高患者治疗效果和生活质量。

科技助力，为疼痛患者带来福音

微创治疗是疼痛科的核心技术，也是疼痛学科健康发展的基石。我国疼痛科的主要治疗手段包括神经介入技术、神经调控技术（脊髓电刺激等）、中枢靶控镇痛技术、椎间盘介入技术（椎间盘内镜技术）、椎体介入技术（椎体成形术等）等。陆主任表示，由于新技术的突飞猛进，使用多种手段相结合的治疗方法逐步成为疼痛科解决患者病痛的特色手段。消除疼痛早已不再依靠单纯的药物治疗和物理治疗，影像引导下的介入治疗已经成为解决顽固性疼痛的最主要方法。与早期的徒手神经阻滞不同，现在治疗是在B超、X线或者CT引导下进行神经阻滞或神经毁损治疗，体现了可视化、精准化特点。疗效更确切、药物量更小，并发症更少，治疗更安全。

在陆主任的带领下，笔者在鼓楼医院疼痛科还看到了一些令人惊异的“黑科技”——3D打印、机器人等数字化、人工智能技术。陆主任告诉我们，近年来数字化技术、人工智能技术带来的变革也为疼痛科学带来了“新气象”。

介入治療是疼痛科治疗的重要手段，涉及神经与多种组织的穿刺，精准度是保证安全和有效的核心因素，以往这些只能依靠经验丰富的“手上功夫”，而数字化技术带来了新的选择。“自2015年起，我们团队秉持提高穿刺精准性，减少患者痛苦的初心，开展了3D打印个性化导航技术在三叉神经痛穿刺中的应用研究。” 陆主任所说的“3D打印个体化导航技术”，便是通过采集患者穿刺部位的CT数据，进行三维重建，规划最佳的穿刺路径，采用3D打印技术制作出完全符合患者个人特征的导航模板，导板上预留出精确的穿刺定位通道，这就相当于一种量身定做的模具，术中将导板与患者患处贴合，就可做到一针到位，“而只要经过短期的培训，不同级别、不同穿刺经验的医师都可以做到一样的精准穿刺”。如三叉神经痛的微创介入治疗，由于需要由颌面部向颅内神经节进行穿刺，一直以来手术难度大、风险高，对手术者要求较高影响了在基层医院的开展。而数字化的信息采集、手术方案设计、3D打印量身定做穿刺模具后，手术难度和风险均大大降低，可以快速提升年轻医生和基层医生的穿刺水平，有利于分级诊疗的开展。更加精确的操作，更短的操作时间，意味着更低的风险，患者更小的痛苦。患者受益的同时，科室效率也得到了提高，“这是技术带来了一种多赢的局面。”

在3D打印个性化导航技术发展成熟的基础上，陆主任团队并没有满足现状，他们进一步拓展了应用范围，除三叉神经痛导航外，目前还可应用于舌咽神经痛、面肌痉挛、带状疱疹后神经痛、椎体成形术、椎间孔镜手术、过敏性鼻炎等疾病的微创手术导航。陆主任告诉我们，在研究不断深入、临床水平日益提高的过程中，疼痛医学与相关学科以及现代科技的交叉融合发展也会明显加速，2020年，中华医学会疼痛学分会出版了《中国疼痛病诊疗规范》，此诊疗规范必将促进疼痛学科的健康发展。而利用疼痛科独特的微创技术不断拓展治疗领域，解决以往难以解决的问题，让能解决的一些问题解决得更好，将为攻克疑难和顽固的疼痛性疾病探索出一条可行的道路。

在未来，新的技术与基础研究，必然为疼痛医学发展赋予更多的可能，而一切的进步，将会回归到最初的那个信念：对抗疼痛，解决疼痛，让每个人都有免于疼痛、免于痛苦的权利。

（编辑    王    岽、王    幸、车    翀）

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