显微手术与开颅手术治疗脑胶质瘤的临床疗效及对神经肽、MMP 2和MMP 9水平的影响

陶治鹤，胡伟，毛进鹏

天门市第一人民医院神经外科，湖北 天门431700

胶质细胞瘤是一种临床较为常见的、原发性颅内中枢神经系统恶性肿瘤[1]，多由大脑和脊髓胶质细胞癌变形成，发病率约占颅脑肿瘤的50%[2-3]。外科手术是治疗脑胶质瘤的主要手段，由于传统的开颅手术存在肉眼辨识度低的特点，不利于正常组织的保留和肿瘤组织的切除[4]，因此显微手术在颅脑手术中的应用越来越多[5-6]，并且在术后配合放疗和化疗后，患者的生活质量和生存期得到有效提高和延长[7]。精氨酸升压素（arginine vasopressin，AVP）、催产素（oxytocin，OT）、β-内啡肽（β-endorphin，β-EP）等神经肽是一类内源性活性物质，对于神经系统可起到一定的保护作用，手术等侵袭性操作能够使神经肽水平降低，造成患者术后神经功能损伤[8]。本文比较了显微手术与开颅手术治疗脑胶质瘤的临床疗效及对神经肽和肿瘤标志物水平的影响，旨在为临床治疗方案的选择提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年2月至2018年2月天门市第一人民医院收治的脑胶质瘤患者。纳入标准：①根据患者病史及影像学资料，符合《脑干胶质瘤综合诊疗中国专家共识》中脑胶质瘤的诊断标准；②入院时病程为5个月左右，需要采取手术治疗；③接受手术治疗，且手术耐受性良好。排除标准：①合并心力衰竭、严重心律失常者；②合并严重肝肾功能疾病及精神障碍者；③对手术使用药物过敏者；④手术耐受性较差，无法按时随访者。依据纳入和排除标准，本研究共纳入84例患者。根据手术方式的不同将患者分为显微手术组和开颅手术组。两组患者的年龄、性别、抽烟情况、饮酒情况、病程及肿瘤部位比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 治疗方法

显微手术组：根据术前影像学资料设计手术切口，既要充分暴露肿瘤，又要减少不必要的脑组织暴露，以最大程度地保护神经功能。术前30 min静脉滴注20%甘露醇250 ml加地塞米松10 mg，减轻脑水肿。手术选择离脑胶质瘤最近的脑沟或脑裂入路，松解入路脑沟、脑裂表面的蛛网膜，释放脑脊液，降低颅内压，常规开颅后，在显微镜下实施肿瘤切除，对于肿瘤分界不清或肿瘤较大者先行瘤内切除，然后内减压，沿着周围胶质增生带逐一切除。

开颅手术组：患者术前全身麻醉，首先需行颅脑开窗术，充分暴露胶质瘤中心及周围浸润部分，术者通过主观视觉及治疗经验判断病变组织与正常组织的界限，对分界不清、体积较大的肿瘤，先在瘤内进行切除，减压后再对周边增生病变组织进行分块切除。

1.3 观察指标

记录并比较两组患者的手术时间及术后恢复时间。比较两组患者的临床疗效：手术治疗后病灶消失为有效，病灶体积缩小＞50%为好转，病灶体积缩小≤50%或病灶体积增大为无效。总有效率=（有效+好转）例数/总例数×100%。分别于术前1天、术后12个月行腰椎穿刺取脑脊液5 ml，使用放射免疫法检测AVP、OT、β-EP水平。分别于术前、术后12个月采集患者血液5 ml，3500 r/min离心10 min，取上层血浆置于Ep管。采用酶联免疫吸附测定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）试剂盒检测肿瘤标志物[基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）2和MMP9]水平，具体操作根据说明书进行。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效的比较

显微手术组患者的总有效率为90.48%（38/42），高于开颅手术组的73.81%（31/42），差异有统计学意义（χ2=3.977，P=0.046）。（表2）

表2 两组患者的临床疗效

2.2 手术时间及术后恢复时间的比较

显微手术组患者的手术时间及术后恢复时间均明显短于开颅手术组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表3 两组患者手术时间及术后恢复时间的比较（±s）

表3 两组患者手术时间及术后恢复时间的比较（±s）

组别显微手术组（n=42）开颅手术组（n=42）t值P值手术时间（min）70.22±13.74 93.44±14.05 7.657＜0.01术后恢复时间（d）7.02±1.34 12.78±1.94 15.832＜0.01

2.3 脑脊液AVP、OT、β-EP水平的比较

治疗前，两组患者的脑脊液AVP、OT、β-EP水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的脑脊液AVP、OT、β-EP水平均低于本组治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，显微手术组患者的脑脊液AVP、OT、β-EP水平均高于开颅手术组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 治疗前后两组患者脑脊液AVP、OT、β-EP水平的比较（ng/L，±s）

表4 治疗前后两组患者脑脊液AVP、OT、β-EP水平的比较（ng/L，±s）

注：a与本组治疗前比较，P＜0.05；b与开颅手术组治疗后比较，P＜0.05

指标AVP OT β-EP时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后显微手术组（n=42）21.11±4.74 15.27±3.83a b 9.41±2.15 7.07±1.13a b 96.38±8.01 82.19±4.25a b开颅手术组（n=42）21.44±4.05 11.07±8.13a 9.29±2.17 4.78±1.04a 97.26±9.02 63.17±4.41a

2.4 血浆MMP 2、MMP 9水平的比较

治疗前，两组患者的血浆MMP2、MMP9水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的血浆MMP2、MMP9水平均低于本组治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，显微手术组患者的血浆MMP2、MMP9水平均低于开颅手术组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 治疗前后两组患者血浆MMP 2、MMP 9水平的比较（ng/ml，±s）

表5 治疗前后两组患者血浆MMP 2、MMP 9水平的比较（ng/ml，±s）

注：a与本组治疗前比较，P＜0.05；b与开颅手术组治疗后比较，P＜0.05

指标MMP2 MMP9时间治疗前治疗后治疗前治疗后显微手术组（n=42）176.21±36.28 132.01±36.15a b 1149.01±127.86 755.15±82.81a b开颅手术组（n=42）178.24±37.32 149.42±37.37a 1150.91±128.67 851.01±71.98a

3 讨论

目前对于脑胶质瘤的首选治疗方式是外科切除手术，手术切除联合术后放疗和（或）化疗是治疗脑胶质瘤的有效手段[2,4]。传统外科手术需先行颅脑开窗术，使得胶质瘤中心及周围浸润区域充分暴露，然后神经外科医师通过主观视觉及治疗经验进行瘤体切除，但是手术切除过程中容易残留病灶组织以及损坏正常组织[9]；且手术创面大，造成脑功能损伤的概率较大，从而对患者术后康复及生活质量产生不利影响。随着显微手术的开展，术者在内窥显微镜下进行切除手术，术中能够更精准地切除病变组织，尽最大努力保留正常组织及血管，减少不必要的损伤，保护神经系统的完整及其功能的正常[6]。而微创术对患者的神经功能损伤小且术后患者恢复快，与显微手术治疗的精准切除与较快完成具有一定的关系。

AVP、OT、β-EP是一类内源性活性物质，对神经系统具有一定的保护作用，手术等侵袭性操作可造成患者神经功能损伤，引起脑神经肽水平降低[8]。胶质瘤的侵袭是一个多步骤的复杂过程，包括肿瘤细胞黏附、细胞外基质降解及肿瘤细胞迁移等[10-11]。MMP是最主要的细胞外基质降解酶，其中MMP2表达最多[12-13]。研究表明，MMP与胶质瘤的侵袭、转移及预后具有密切联系，可作为胶质瘤的肿瘤标志物[14-15]。

本研究结果表明，显微手术组患者的总有效率为90.48%，高于开颅手术组的73.81%（P＜0.05），提示外科手术切除的方式能够有效治疗脑胶质瘤患者，且显微手术组的临床疗效更好。本研究结果还显示，治疗后两组患者的AVP、OT、β-EP水平均低于本组治疗前，但显微手术组的上述指标均高于开颅手术组，提示显微手术有利于患者神经肽水平的恢复。治疗后，显微手术组患者的MMP2和MMP9水平均低于开颅手术组，可能由于显微手术对肿瘤组织的精准切除，导致相应的肿瘤标志物降低更为显著。

综上所述，显微手术对脑胶质瘤患者的临床疗效较传统开颅手术更理想，更有利于脑脊液神经肽水平的恢复，且能够降低MMP2和MMP9水平。