基于新形势下的反保险欺诈运用研究分析

杨杰 邱晓茹 朱华娟

平安人寿四川分公司两核风险管理部

一、引言

自古，保险合同的约定便是在保险人、投保人互通有无的基础上而建立的，从公元前1800年古巴比伦共同分摊损失制度到现如今的合同契约都有赖于前置了解各类风险及补偿条款，而双方信息不对称则会引发诸如“虚构保险标的”“夸大损失程度”“带病投保”等欺诈风险，据《中国保险行业白皮书》相关数据显示，近几年来，中国保险行业一直处于高速的发展态势，其中新增保费收入年增长率达到19%，但每年因保险欺诈带来的损失高达数百亿元，因此如何降低保险欺诈风险，减少损失显得尤为紧迫。

二、背景

究其保险欺诈产生原因，主要体现在制度、观念、技术层面：

（一）保险法制不健全。当下我国保险相关法律法规还存在与行业发展不符、缺乏实际运用、未能与国际接轨等问题，一方面制度的缺失让欺骗者有机可乘，另一方面保险行业也无法在合法、合规的框架下利用法律武器捍卫权益，因此保险法制的适用性、有效性、全面性是亟待解决的。

（二）人民法律意识淡薄。保险原是对风险发生后的一种损失补偿行为，由于法律意识淡薄，部分民众在巨大经济诱惑前铤而走险采取欺诈方式骗取保险金，因此如何通过多渠道普及保险欺诈危害，提高法制建设的威慑性，增强民众自觉遵纪守法的觉悟，有效遏制保险欺诈的进一步发生，也是我们需要考量的重要方向。

（三）传统欺诈甄别难以应对。随着互联网技术的进一步发展和运用，保险欺诈手段也变得更加隐蔽，并呈现出“高频小额”的特点，而传统的欺诈甄别仅以数据遴选、人工判别为基础进行判定，存在效率低、准确率不高的问题，如何前置、立体化地分析欺诈作案人群及手段则需结合人工智能、区块链等技术的优势，从而提高欺诈甄别的实时性、高效性及准确性。

三、人工智能在反保险欺诈的可行性研究

人工智能是研究、开发用于模拟、延伸和扩展人的智能的一门技术科学，即研究如何使计算机去做过去只有人才能做的智能工作，2018年“上海论坛2018”保险分论坛上明确提出《人工智能保险行业运用路线图》，该路线图创新提出人工智能主要从服务和业务两方面影响保险行业，对此，我结合保险实际工作经验从核保到理赔各条线浅析人工智能在保险行业的实际运用和可行性探讨。

（一）核保-构建AI契约模型，前置筛查风险。核保环节可根据既往及高风险疾病，结合被保人生活习性、接触人群、工作环境等因素建立模型库，由AI系统绘制被保人画像从而制定风险等级，并差异化制定投保规则，以便在投保前端及时筛查风险。

（二）理赔-推进AI自动理赔，管控赔付风险。据相关数据统计，当下各保险公司理赔由于自动化流程准确率不高，且个案特殊性强，故主要依赖理赔人人工审核，但往往耗时较长、人为引导因素较大，欺诈识别程度不高，客户体验差，可结合案件定性、赔付金额、黑名单管控优化AI自动理赔流程，根据客户等级差异化执行理赔审核方式，确保“高频高准”，对疑似及确定欺诈案件实现理赔模型分类，及时总结各类欺诈案件特点，为后续欺诈案件的及时甄别奠定基础。

三、人工智能在反保险欺诈的运用建议举措

（一）完善法律法规，严打欺诈不正之风气。为便于保险公司甄别保险欺诈，切实降低风险，建议相关政府部门需完善相关法律法规、明确保险欺诈的涵义，深化落实责任制，同时保监会也可定期召集研讨会，共享欺诈手段及案件信息，形成政府牵头、社会合力严打保险欺诈的势头，营造“不敢骗，不能骗”的行业氛围，最终凭借人工智能实现对保险欺诈的有效管控。

（二）加强技术改进，实现人工智能常态化。当前部分保险公司不重视人工智能在欺诈甄别的运用，仅依赖人工获取数据评估，不仅效率低且准确性有失偏颇，一方面，应加大人工智能结合欺诈识别的研究，引进国内外高端技术人才，及时向其它保险公司取经学习，实现甄别技术的飞跃式改变；另一方面，相关监管部门也可成立保险欺诈专管机构，定期举办AI欺诈甄别交流会，共享前沿技术及信息，形成AI甄别环节的闭环，最终形成AI欺诈甄别的制式化及常态化管理。

四、区块链在反保险欺诈的可行性研究

区块链是一个分布式的共享账本和数据库，涉及数学、密码学、互联网和计算机编程等诸多科学技术，而该技术主要运用于解决信息不对称问题，以实现多个主体之间的协作信任与一致行动，早在2018年2月原中国保监会印发《反保险欺诈指引》，便明确指出监管部门需强化推进反欺诈力度，各单位也应在反欺诈协作配合机制中承担相应责任，区块链与保险行业的结合不仅有助于纸质保险合同转变为智能合约，更能合理界定保险产品的开发、承保、理赔、风险等环节，通过推行各流程自动化处理，最终实现风险管控、投保分类、理赔精确的标准化管理，这也将有助于降低欺诈风险，防范窝案。

区块链在反保险欺诈的运用建议举措：1.多渠道扩大资源共享平台。区块链本质上是一种分布式账户信息平台，因此要加大反欺诈管控力度，需拓宽信息共享渠道，增强开放性、独立性与安全性，实现欺诈可疑行为的前置追踪、定向识别与及时止损，最终凭借区块链各节点的导向性作用预防欺诈行为。2.大力宣导，普及区块链相关资讯。由于区块链去中心化、共享信息的特性冲击了传统的日常生活方式，因此相关监管部门可加强区块链相关知识宣导，定期举办专业培训，促使各保险公司加大技术研究，提高效率与安全性，实现标准流程化管理，让群众更了解、接受区块链在反保险欺诈中的运用。

五、结语

当下国家越来越重视人工智能与区块链在保险行业的运用，而保险欺诈案件的日益高发则需要政府部门与各保险公司加强协作，正是在此背景下，我们基于人工智能与区块链建立欺诈防控模型，希望随着相关技术不断成熟，各类欺诈手段将无所遁形，国内保险业也必将朝着安全、稳定、健康的方向发展！