青少年非自杀性自伤的研究进展

王睿　卢瑾

【摘  要】非自杀性自伤行为（non-suicidal self-injury，NSSI）是指个体在没有明确自杀意图的情况下故意、反复地改变或伤害自己身体组织的一种行为。终生患病率在17%至60%之间。NSSI也是导致自杀行为的一个重要危险因素，我国NSSI的检出率仍在上升。目前与非自杀性自伤行为相关的影响因素主要包括环境因素、个体心理因素和神经生物学因素三个方面。目前对于解释NSSI的病因、流行病学、症状学的研究已经很广泛且深入，但关于其病因、治疗效果等方面研究还相对较少。

【关键词】青少年;非自杀性自伤;原因分析

【中图分类号】R197      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）01-0273-02

非自杀性自伤行为（ non-suicidal self-injury，NSSI） 是指个体在无自杀动机的情况下采取一系列反复、故意、直接地对自身组织造成轻到中度损伤的且不被社会接纳、认可的行为。其在国内外青少年中均有较高的检出率^{[1， 2]}。发生一次NSSI的患病率高达60%，而重复性NSSI的患病率为50%^[3]。我国NSSI的检出率为22.67%^[4]。青少年的自伤行为普遍存在并有逐年上升趋势。非自杀性自伤行为主要有：切割（超过70%）、撞头、刮擦、敲打和烧烫。

实施NSSI最主要动机是为了释放和管理不良情绪（92.7%），其次是控制和影响他人（60.6%）^[5]。其在发病年龄在15至16岁达到峰值，并在青春期后期下降，大部分在成年期后停止^[6]。

1 非自杀性自伤相关影响因素

1.1环境因素

1.1.1社会环境

压力性生活事件与青少年NSSI具有高度相关性，自尊在当中起到了中介缓和作用，自尊水平较高的儿童，压力性生活事件对NSSI产生的负面影响较弱^[7]。自尊和自我效能感对NSSI的发生有显著的预测作用。青少年的网络成瘾也被证实与NSSI有关^[8]，认为青少年NSSI和网络成瘾之间是因果关系，而且青少年在生活中所承受的压力程度越大，越容易依赖网络的各种功能去释放压力，进而也增加了网络成瘾的发生率^{[9， 10]}。

1.1.2家庭环境

家庭是儿童青少年精神疾病中有力的保护因素，而家庭内部关系质量低下和父母参与度降低是NSSI的重要影响因素，一项研究显示： NSSI 和教养行为之间存在相关性^[11]。当家庭关系中存在着较多的冲突，缺乏积极的情感交流时，青少年报告较多的情绪失调问题，家庭关系问题通过情绪调节障碍与NSSI的发生相关^[12]。并且有研究显示儿童时期的间接虐待（即目睹家庭暴力）与NSSI显着相关。而且多项研究支持父母教养方式中冷漠拒绝、忽视、严厉惩罚、过度保护是青少年自伤行为的危险因素^{[13， 14]}。Gandhi A等^[15]的研究表明，与母亲和或同伴的依恋关系功能失调可能导致身份形成障碍，进而导致NSSI发生率增加。

1.1.3不良生活事件

之前的研究表示童年期虐待会增加青少年自伤行为发生风险^[16]，并且与非自杀性自伤的严重程度呈显著正比。但是，最近的homassin K等人^[17]的研究结果显示仅儿童情感虐待与NSSI显着相关。

欺凌现象也是青少年主要的创伤经历，被证实是青少年NSSI行为的重要成因，被欺凌者的发生率是未被欺凌者的2.1倍，且年龄越小的受欺凌者NSSI越多^[18]。具有被欺凌经历的人可能會以NSSI行为作为求助、自我惩罚或者释放压力的一种方式^[19]。欺凌者因罪恶感会产生自伤行为，同时部分被欺凌者会产生报复心理，角色又会转变为欺凌者，形成双重身份的自伤-伤害恶性循环。

1.1.4同伴关系

同伴关系对青少年的认知、情绪、人格发展起着重要作用，对青少年的影响甚至会超过父母。有16项研究中发现了与社会传染相关的NSSI^[20]，即同伴或认识的人参与NSSI。主要可能原因：青少年特别是特定青少年（少数名族、性少数、另类哥特少年）为了强化他们的群体认同感便开始模仿同伴自伤行为^{[21， 22]};或在媒体或网络视频的渲染下，去模仿他人的自残行为。

1.2 个体心理因素

目前NSSI的青少年大多数存在共病其他精神疾病的情况，例如边缘性人格障碍、情绪调节障碍、述情障碍、抑郁、神经性贪食症等，这可能由于这些疾病存在共同的生理病理机制或共同的危险因素所致。曾经NSSI是作为边缘性人格障碍（Borderline Personality Disorder，BPD）的一项诊断指标，但在新的在DSM-5中“ NSSIID”已被建议作为可能的独立诊断实体（NSSID）。所以很多研究发现NSSI与BPD之间具有高度相关性，可能与BPD的情感和人际不稳定性有关，但也有研究认为这可能来源于两者在发病机制或症状上存在部分重叠，而并非因果关系。情绪调节困难也被认为是NSSI的核心组成部分之一，表现出较高情绪调节困难水平的青少年也具有较高的NSSI行为频率和更大的NSSI行为类型多样性^[23]。青少年借自伤行为此来缓解焦虑、抑郁、愤怒等不良情绪和沟通痛苦。当个体患有情绪调节障碍或述情障碍时，突发激烈情绪，可能会情绪调节失代偿，从而出现消极、冲动以及自我伤害行为^[24]。

1.3 神经生物学因素

在关于NSSI影响因素的研究中，被认为与自伤有关的生物学因素包括内源性阿片肽、5羟色胺、多巴胺能系统、下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）等，目前的研究均显示NSSI青少年在急性应激情况下的皮质醇水平降低，提示了NSSI青少年的HPA轴反应低下^[25]。同时青少年在面临强烈负性体验时，由于大脑的情感系统（如前扣带回、杏仁核等）和认知控制系统（如前额叶皮层）发育不平衡，缺乏有效的情绪管理能力，当处理情绪刺激时边缘系统发生了分化，所以在面对应激性事件时更倾向于选择自伤来缓解负性情绪^[26]。

多项研究显示青少年自伤者比非自伤者有更高的痛阈和疼痛耐力，这可能是因为青少年面对在压力事件中采取自我批判性思维的倾向从而增加了NSSI和疼痛镇痛的可能性^[27]或者与脑脊髓液中的β-内啡肽和蛋氨酸-脑啡肽水平降低有关。

在有NSSI合并有情绪障碍问题的青少年中，Demers LA等^[28]利用功能性磁共振研究表示这与该类青少年有限的内部情绪意识或外部定向思维（EOT）与右上缘脑回和右下额叶脑回群中隐藏情绪面孔的差异反应有关。具有较高EOT水平的青少年可能对微妙的、积极的、有价值的情绪暗示不太敏感。这为NSSI青少年大脑发育中的情绪调节缺陷提供了证据。

2 治疗

2.1 心理治疗

由于家庭环境与青少年NSSI的发生有着高度相关性，所以对于治疗方向上来说，家庭治疗也就成为一个重要的方面。目前有很多家庭治疗方式，如改善家庭成员关系的家庭强化非指导性支持治疗。针对个体的治疗，目前多项针对治疗效果的研究主要确定了青少年的辩证行为疗法，认知行为疗法和青少年心理化疗法对于青少年NSSI治疗的有效性。

情绪管理属于自伤行为调节的核心功能^[29]。有效的情绪管理可以降低自伤事件的发生。情绪管理障碍是应激暴露和攻击性行为的连接机制^[30]。对于存在情绪识别问题的NSSI青少年，可以尝试增强情绪反应的心理表征和对积极情绪的关注进行干预。

2.2 药物治疗

目前暂无相关指南或临床建议给出关于治疗NSSI有效的精神科药物。对于共患有抑郁、焦虑等其他精神疾患的青少年可以针对性使用相关疾病治疗药物。

3 预防

3.1家庭及社会

家庭无论在NSSI的预防还是治疗方面都有重要的作用。父母需要与子女建立良好的依恋关系，注意教养及沟通方式。面对青少年的自我伤害行为，尽量不批判惩罚，帮助其调节情绪或改变应对方式、认知理念，情况严重的鼓励并陪同其进一步就医诊治。学校是同伴关系、欺凌及其他生活应急性事件主要发生场所，也应该采取适当的预防及干预措施，例如开设心理课程及咨询室等。这能尽早的发现和规避NSSI的危险因素。同时社区建设中也应配备相关的专业人员建立完善的筛查转诊机制。

3.2人工智能技术

有研究表明，大多数有NSSI行为的青少年更喜欢基于网络技术的干预措施。在线CDP或其他在线心理干预，可能有助于克服对青年人进行干预的有限性^[31]。机器学习技术可以进一步提高预测的准确性和识别新的指标实现对NSSI及自杀行为的预测，使治疗更精准^[32]。但是关于NSSI的在线活动研究显示，网络形式有益（减少社会隔离，获得康复的鼓励，减少自残的冲动）也可能潜在有害（引发自残的冲动，NSSI的社会强化），所以今后还需讨论网络在线资源利用实施的限制及措施^[33]。

4 总结与展望

青少年NSSI与一系列的精神疾患有着密不可分的关系，严重影响青少年的社会功能，并显著增加自杀的发生。虽然一般情况随着环境的改变，青少年思想逐渐成熟，控制力逐渐增强，NSSI会逐渐减轻，一旦度过了心理危险期，步入成人期后，一般不会再出现自残行为，但是之前具有反复性NSSI的青少年仍可能继续存在功能失調的情绪调节策略以及可能出现物质滥用。希望随着对NSSI的病因、病理生理机制、治疗效果评估的进一步深入研究，能帮助减少NSSI的发生以避免一系列心理健康问题的发生。

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