尿毒症透析的并发症有哪些？

甘敏轩　蒲冬玉　郑晓帆

【中图分类号】R197      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）01-0001-01

血液透析为重要延长尿毒症患者生存期限的手段，但受基础疾病和临床操作等多因素影响，在治疗期间，极易诱导多种并发症发生。如失衡综合征、空气栓塞、管道内凝血等。掌握并发症发生原因及特征、防范要点，是保障患者生存质量的关键^[1]。尿毒症透析的并发症分为急性并发症和慢性并发症，本文主要讨论的是尿毒症透析的急性并发症。

1 失衡综合征

为透析操作期间或结束操作后不久发生的以神经系统症状为重要特征的一种综合征，若患者病情较轻，仅表现为血压水平升高、焦虑烦躁、视力模糊、头痛，但若病情较重，则可引发嗜睡、肌肉陈挛。随病程进展，可明显增加癫痫样大发作风险，严重者，甚至可引发昏迷及死亡。观察脑电图，呈弥漫性慢波表现^[2]。为对此并发症进行防范，需注意：（1）在开展首次血液透析操作时，宜将时间设置在3-5h内为宜;（2）需将透析液在运用期间的渗透浓度提高，以高钠透析液最为理想;（3）注意在行超滤脱水过程中，不可过快或过多;（4）若病情较轻，在处理时，可取50%葡萄糖静注，剂量为40-60ml;（5）若病情较重，可取20%甘露醇250ml靜滴，并将负压流量减少，同时做好呼吸频率、心率等生命体征的监测工作。若有癫痫样发作的情况，可取10mg安定静注。若发生严重失衡综合征，透析操作需立即停止，积极开展抢救事宜。

2 空气栓塞

若在血液透析期间，血管内进入一定量空气，在混合血液后，可形成泡沫体液，进一步流至肺动脉和右心室，对血液循环构成阻碍，进而诱发心衰事件，若情况严重，还可使患者受到死亡威胁。有实验显示，将6ml空气于兔静脉注入，兔几分钟内即死亡。需注意：（1）若在开展血液透析期间，有少量气体经静脉输入，需避免惊慌，应指导病例取左侧卧位，保持头低足高姿势，使在右心室阻塞的空气呈现出向上浮起的情况，而自栓塞处离开，少量进入血管内的空气，可表现为被吸收的情况。（2）对病情进行严密监测，因发生栓塞的位置不同，临床表现上也存在差异，如肺循环出现栓塞的情况，为静脉空气栓子引发，可致急性心衰，患者有低血压、呼吸困难等表现，需做好鉴别。（3）对管道连接处密封情况进行严格观察，确保完好，避免不良事件发生。

3 管道内凝血

实践显示，透析管道内出现的凝血事件，多自静脉滤网处为起始点，在多种因素影响下，血液中分布的纤维析出，可对滤网孔隙构成阻塞，进而造成血液凝固的情况，状况严重时，可向整个透析管道扩散。凝血常在血液透析1h后发生，以静脉压出现持续上升的情况，水平可在100mmHg以上，且在此种状况下，将血泵关闭，仍未出现下降表现，提示血块已将静脉滤网阻塞，在处理时，需将血泵关闭，对血流管道阻断，更换全部透析管道或静脉滤网。

引发凝血的因素较多，如透析器老化、肝素用量不足、接透析器时或静脉管道时血液停滞在静脉滤网处的时间过长、低血压等，另外，经静脉应用部分药物，如高渗葡萄糖、异丙嗪等，均可引发凝血事件。需注意：（1）科学对肝素的用法、肝量掌握：在透析初始，可取肝素20mg应用，后每1小时4mg，对管道进行冲洗时，需取一定量肝素应用，以防血液入管道，粘住管壁，增加凝血风险。（2）血流量宜200ml/min为宜，若过低，需明确原因，及时解决。（3）若患者为连续出现高凝的情况，需将病因尽量祛除，肝素量呈一倍增加，若有出血倾向，需应用体外肝素化处理方案。（4）对管道进行严格冲洗，以使滤网保持通畅。

4 症状性低血压

在血液透析并发症中较为常见，对原因进行分析，与使用降压药、自主神经病变及超滤水分呈过快过多显示引发血容量不足等的所致。患者以胸闷、面色苍白、恶心呕吐等为主要表现。应注意：（1）取具有较好生物相容性的透析膜应用，宜采用碳酸氢盐展开透析为宜，在开展相关操作前，降压药需停用，调整为透析完成后服用。在相关操作开始时，血流量由低渐趋增加，初始为50ml/ml，患者适应且无明显不适后，可增至200ml/min。加强生命体征监测，并动态掌握脉搏、血压的变化，有低血压时，需将血流量速度立即减慢，积极吸氧，协助患者取平卧位，保持头低脚高的姿势，在血管通路，对40-60ml葡萄糖或100-200ml生理盐水快速输注。通过上述处理，血压多可达回升的目标，但若效果仍不明显，可取升压药加用，若仍未见回升征象，血液透析操作需停用^[3]。

5 致热原反应

此项并发症由内毒素向体内侵入导致，与透析用水水质不合格、透析管道及透析器消毒时间不够或冲洗不彻底等因素相关。患者以发热、寒战为表现，通常在透析1h前后发生。需注意：入透析室，需套鞋套或换鞋。对无菌操作原则严格执行，做好管道及透析器消毒、冲洗工作，透析物品消毒好后，需在1周内使用完毕。做好动静脉进出口液、透析用水定期细菌培养工作，一旦有致热原反应的情况，需遵医取地塞米松5mg静注或异丙嗪25mg肌注，并做好保暖护理，若状况较为严重，血液透析工作需停止。

6 出血

包括血管通路穿刺位置渗血和体内出血的情况，与血小板功能不良、肝素用量过多等因素相关。患者以消化道出血、牙龈出血、月经量过多等为主要表现，严重者，可有颅内出血的情况。故在透析期间，需做好巡视工作，对患者的情况细心观察，掌握患者主诉，协助医生做好相关处理事宜。在开展透析过程中，肝素用量可适当减少，如条件许可，可取小分子肝素应用，依据需要，做无肝素透析操作。若为穿刺口渗血的情况，可通过对穿刺针的位置调整，或用无菌纱布完成加压止血操作等方式处理，或取云南白药撒于渗血处。

综上，血液透析是重要的对尿毒症治疗的手段，随着医疗科技的进步，透析技术也得到了长足的发展，需明确并发症类型，展开前瞻性干预，以增强患者存活率。同时，就并发症而言，还需认识到，除上述在操作过程中发生的急性并发症外，还有因长期血液透析引发的远期并发症，如心律不齐、心力衰竭、脆性骨折等。需依据患者的具体临床特征，对相应的防控措施进行制定，以最大程度保障患者临床安全。

参考文献

[1]      王美凤，张岩郅. 综合护理降低尿毒症患者血透并发症发生率的作用分析[J].海军医学杂志，2016，37（01）：54-56.

[2]      吴树华.综合护理干预对尿毒症进行血液透析患者护理效果及并发症预防效果分析[J]. 实用临床医药杂志，2017，21（02）：44-46+56.

[3]      李菲.尿毒症血液透析患者采用细节护理干预对其疗效及预后的影响分析[J].首都食品与医药，2018，25（24）：156.