循证护理在降低ICU机械通气患者暴露性角膜炎发生率中的效果

张永娟

【摘  要】目的：探讨循证护理措施对降低ICU机械通气患者暴露性角膜炎发生率的效果。方法：将2015年8月至12月我科收治的符合纳入标准的重症患者作为对照组;2016年1月至2016年5月我科收治的符合纳入标准的患者作为观察组。对照组采用传统护理方法进行眼部护理，观察组采用循证护理进行眼部护理。结果：观察组暴露性角膜炎发生率明显低于对照组，P<0.05，差异有统计学意义。结论：循证护理能有效降低ICU机械通气患者暴露性角膜炎的发生率，值得临床推广。

【关键词】暴露性角膜炎;循证护理;ICU;机械通气

【中图分类号】R473      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）01-0177-01

暴露性角膜炎是指人在睑裂闭合不全的情况下出现的多种形式的眼部病变，这些病变可能造成角膜暴露在空气中以及瞬目运动的障碍，这个时候患者的泪液不能够正常对角膜进行湿润，使角膜上皮细胞严重损伤^[1]。重症监护室（ICU）一般接纳的是病情危重的患者，这类患者由于自身情况，如：全身麻醉、重度昏迷、器官衰竭、使用了深度镇静药物或肌肉松弛型药物等，患者眼部肌肉会不受控制，角膜也会失去知觉，可能会出现眼睑不完全闭合的状态^[2]。眼睑机械性防御功能出现异常，则会造成眼睑保护功能损伤，使角膜长时间暴露在空气中，泪液会迅速蒸发，角膜可能出现角膜浑浊、脱落等，从而导致多种眼部疾病以及受损后的并发症的发生^[3]。有文献报道，在进入ICU后的第2-7天的重症患者，暴露性角膜炎的发病率高达35%左右^[4]。本研究对ICU机械通气患者实施循证护理，降低了ICU机械通气患者暴露性角膜炎发生率的效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

2015年8月至2015年12月期间，我科采用传统的眼部护理措施，对符合纳入标准的患者基本情况信息相关数据进行收集和统计。2016年1月至2016年5月期间，采用依据最新循证证据制定的护理措施对符合纳入标准的患者进行眼部护理，并调查机械通气患者入住ICU期间暴露性角膜炎发生率。成立研究小组对患者眼部护理的循证干预措施的落实情况进行记录。

本次研究纳入患者139例，其中，对照组76例，男性患者为54例，女性患者为22例，年龄为24-73岁，平均年龄为52岁;观察组63例，男性患者为39例，女性患者为24例，年龄为22-72岁，平均年龄为49岁。研究对象的主要基础疾病包括：肺部感染、脓毒症、肺动脉高压、昏迷（原因待查）、心肺复苏术后、呼吸衰竭等。

1.2 研究方法

通过查阅文献制定如下纳入标准：机械通气预计大于24h，伴有意识障碍或使用镇静用药^[5]。排除非重症患者的眼部护理及本身具有眼部疾病的患者。将2015年8月至12月我科收治的符合纳入标准的重症患者作为对照组;2016年1月至2016年5月我科收治的符合纳入标准的患者为观察组。

1.2.1 干预措施

我科传统眼部护理措施为①术中予3M医用透明胶带黏合，术后闭合患者眼睑②眼睑无法完全闭合予以凡士林纱布覆盖③患者出现畏光、流泪等情况请眼科会诊并处理。

本研究依据最新循证证据制定的护理措施，证据来源为2016年复旦大学附属中山医院急危重护理循证实践组和上海市循证护理中心联合推出的危重症护理系列循证实践方案。该方案具体的循证证据如下^[6]：①按要求洗手：符合洗手指征按照六步洗手法进行。②做好个人防护措施：戴手套、口罩、穿脱隔离衣。③向患者和家属介绍眼部护理的作用及流程，取得配合。④每班对眼睛状况进行评估，打开眼睑检查，评估内容主要包括：角膜光下有无湿润液体反光;患者眼睑闭合能力;角膜局部是否出现白点;角膜是否出现浑浊;眼睑是否出现肿胀;结膜是否红肿;分泌物情况。⑤每班护士应使用无菌的纱布沾取生理盐水擦拭外眼，从内眦到外眦。⑥每隔4H每只眼睛滴一滴人工泪液。⑦有分泌物的患者，用无菌灭菌生理盐水进行眼部清洁冲洗Q4H一次。⑧如果患者眼部特别干燥，则应当坚持在眼部用药（涂在下眼睑）^[7]。⑨对患者病例中的全部护理步骤和细节进行详细记录。⑩如果出现异常情况及时告知医生。针对无瞬目反射的患者，护理步骤如机械通气患者步骤描述，并且在眼部护理完成后分别的眼睛上放置保鲜膜，每天都要打开保鲜膜对眼部进行清洁，按照医生指示按时对保鲜膜进行更换。

1.2.2 暴露性角膜炎的评估

本研究结局指标为暴露性角膜炎发生率。暴露性角膜炎的诊断依据为：出现眼睑闭合不全的症状或原发病出现相应的表现;由于暴露而导致角膜上皮细胞干燥脱落或基质浑浊的现象，严重者出现眼部溃疡创伤面;眼部如果出现继发性感染，则可能出现前房积脓甚至角膜被完全破坏。

1.2.3数据统计

一般资料及循证护理措施执行率采用描述性统计;實施循证护理措施前后暴露性角膜炎发生率的比较采用卡方检验。数据均使用SPSS20.0进行统计分析。

2 结果

两组患者性别构成无显著的统计学差异，并且两组患者在年龄方面也无差异。对照组患者暴露性角膜炎发生60例，而暴露性角膜炎发生率为78.95%;观察组仅有9例发生了暴露性角膜炎、其发生率为14.29%，对照组暴露性角膜炎发生率显著高于观察组（P<0.05）。说明循证干预可以有效降低ICU通气患者暴露性角膜炎发生率。

本次研究对象的总体年龄在22-73岁之间，平均年龄为50.27±14.36岁，男性患者人数较多。在上述研究对象中，其平均入住ICU的时间为7.49±3.77天，平均镇静时间为6.934天。

从上表可以看出，对照组与观察组男女比例及年龄情况无统计学差异（P=0.2567及0.6819，P均>0.05），所以护理后的数据具有一定的可比性。

从上述表中可以看出观察组比对照组暴露性角膜炎发生率显著降低（P<0.05），说明循证干预效果明显。

3 讨论

ICU机械通气患者常需要处于镇静状态，而使用深度镇静药物或使用肌松类药物等干扰眼部肌肉运动的药物会造成瞬目反射减少或眼球运动程度降低，同时可能造成眼部的擦伤或干燥。如果患者在发病过程中出现颅内高压、右心功能不全、眼球突出、低蛋白血症、水肿、神经麻痹造成的眼球闭合异常，同样容易引起暴露性角膜炎;部分ICU患者为长时间昏迷状态，眼睑长期处于闭合不全状态，所以眼部以及大脑对泪液的刺激减少，造成眼泪分泌量减少，眼部长期处于干燥状态，使暴露性角膜炎的发生概率更高^[8]。机械通气患者由于呼吸机较大压力的通气造成眼眶、眼睑闭合不全或由于气压过高导致眼眶出血、眼睑损伤等症状。

暴露性角膜炎的发生会导致患者最常出现的症状为角膜损伤、溃疡或永久性的眼部损伤^[9]。暴露性角膜炎发病后经常会继发地出现微生物性角膜感染^[10]，使角膜受到严重的损伤，也会出现角膜上皮脱落的情况。

目前，对预防暴露性角膜炎的循证护理措施主要集中于眼部清洁、眼部湿润环境的保持以及促进眼睑闭合的方法。眼部清洁使用的液体必须为无菌，医护人员通常使用经过灭菌的水或无菌的生理盐水。眼部清洁方法主要为眼睑的清洗和结膜囊的清洗，使用医用无菌纱布或医用无菌棉球来擦掉眼部残留的分泌物或其他异物。一方面可以减少局部细菌的数量，另一方可以减少细菌生存及繁殖的环境，可以大大降低微生物的定植力和繁殖力，从而达到或导致暴露性角膜炎发生率的降低。预防暴露性角膜炎的另一主要内容是保持眼部的湿润环境。通常使用的方法为使用眼药水、药膏及在眼部贴敷水凝胶等。医用水凝胶护眼贴由高分子物理材料交联制成，具有保湿性，能够紧密粘贴眼睑，起到物理隔离和遮盖的作用，并且具有湿润眼角膜的作用，持续时间达到6-12小时，无刺激，不粘皮肤和睫毛;这样可以保持角膜及结膜的湿润环境，防止角膜长时间暴露在干燥的环境中，减少角膜上皮细胞脱落、预防角膜的损伤或角膜溃疡的形成，从而降低暴露性角膜炎的发生率。

循证证据对预防ICU暴露性角膜炎具有良好的指导作用，在实际的护理工作中医护人员应根据患者的实际情况，对问题进行具体分析，并按照最新的循证证据制定出合适的护理方案。与此同时，对护理行为进行规范化管理，督促循证护理措施在临床的落实。

4 结论

本文依据最新的循证证据制定护理措施并通过护理记录落实证据在临床的落实，改善了临床护理流程。通过前后对照，证明依据循证证据制定的护理措施能够降低ICU机械通气患者暴露性角膜炎的发生率，从而提高ICU护理质量、改善患者的生活质量。

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