锁定加压接骨板治疗桡骨远端骨折

王从奇

【摘  要】目的：总结应用锁定加压接骨板（locking compression plate，LCP）治疗复杂桡骨远端骨折的临床疗效。方法：对2009年9月-2013年11月间35例桡骨远端骨折患者，闭合骨折28例，开放性骨折7例，其中男20例（2例为双侧），女15例;年龄18-77岁，平均49.5岁。按AO桡骨远端骨折分类：B1型6例，B3型7例，Cl型11例，C2型6例，C3型5例，本组32例均采用单纯掌侧入路LCP固定，掌背侧联合入路3例，其中辅助克氏针固定5例。结果：术后随访8～24个月，采用腕关节功能及X线片测量指标进行综合评定：优22例，良10例，差3例，优良率达91.4%。结论：采用LCP治疗桡骨远端骨折，能够坚强固定，可早期功能锻炼，尤其适用于骨折压缩粉碎性骨质疏松患者，具有良好的手术效果。

【关键词】桡骨骨折;骨折固定术;锁定加压接骨板

【中图分类号】R687      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）01-0164-02

桡骨远端骨折（distal radial fractures，DRF）是临床上发病率较高的骨折，多见于老年人。临床上多采用手法牵引整复、石膏外固定或者小夹板外固定的方法此类治疗，但是对于累及关节面的不稳定性骨折，非手术治疗难以进行骨折精确复位和有效固定，容易出现骨折再移位，从而对腕关节功能造成较大影响。最近十余年来，桡骨远端累及关节面的不稳定性骨折行手术切开复位并应用接骨板内固定的治疗方法，已经得到广大创伤骨科医生的认可，尤其是应用锁定加压接骨板（LCP）内固定的方法，已被大部分骨科医生所推崇，很多机构做了基础性研究，已经证明该固定方式能提供良好的支撑强度及稳定性，多数患者手术后能获得优良的治疗效果。我院自2015年9月-2017年11月采用切开复位锁定加压钢板（LCP）固定不稳定型DRF患者35例，所有患者均取得了比较满意的临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组35例，男20例，女15例;年龄18～77岁，平均49.5岁。左侧12例，右侧21例，双侧2例。按AO分型：B1型6例，B3型7例，Cl型11例，C2型6例，C3型5例;本组35例均采用单纯掌侧入路LCP固定，其中辅助克氏针固定8例。受伤原因：摔倒、车祸、高处坠落、机器绞轧等，30新鲜骨折，5例陈旧骨折。

1.2手术方法

全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下，取平卧位，上肢外展于手外科架上，上肢上充气式止血带。取腕掌侧桡侧纵形或“S”形切口，自桡侧腕屈肌腱与桡血管间隙进人，必要时切开部分屈肌支持带，如骨折线偏近端、关节面未粉碎，可不切开屈肌支持带，向尺侧牵开屈指肌腱，术中注意避免损伤桡动脉、正中神经;显露旋前方肌，自桡骨端止点处切断并翻向尺侧，显露桡骨远端;直视下通过手法牵引、反折、端提、捺正等技术将骨折复位，从桡骨茎突处穿入1枚克氏针，临时固定，以维持桡骨远端关节面的高度;通过牵引、手法整复、撬拨等技术，纠正掌倾角、尺偏角，如果背侧骨折块单纯掌侧切口确实难以复位，可行背侧切口辅助复位，但背侧一般不放置接骨板。C臂机透视，确认纠正桡骨远端高度、掌倾角、尺偏角以及关节面的平整，然后根据骨折稳定性情况，使用1-3枚克氏针作临时固定。根据骨折的类型、粉碎程度、骨折线的长短，可选用T形、斜T形3-6孔LCP接骨板或者近年来出现的万向锁定LCP接骨板，一般先在接骨板定位孔穿入2枚直径1.5毫米克氏针定位，C臂机透视，钢板放置位置正确，然后先在钢板滑动孔上拧入l枚普通螺钉固定，然后依次在骨折的远端、近端拧入锁定螺钉。一般在骨折近端固定2-4枚锁定螺钉，远端固定3-6枚。如果远端碎骨块不能有效地固定，则可以辅助以克氏针固定。检查腕关节屈伸、旋转活动情况，有无摩擦感及骨折稳定情况。再次用C臂机透视后，关闭创口。术后一般不用外固定，如果确实固定不可靠或者伴有尺骨茎突骨折、下尺桡关节不稳定，可石膏托外固定3-4周，术后常规镇痛，抬高患肢。术后第l天即开始主动活动腕关节、掌指关节、指间关节。l周后可被动活动腕关节，并逐渐加大活动范围。术后每月复查X线片1次。2个月后根据X线片决定是否行持重功能训练。

2 结果

术后随访8～24个月，平均15.8個月。所有患者均在6个月内愈合，无畸形愈合及延迟愈合发生。术后X线片复查钢板和螺钉无进入关节面、无松动、断裂等。30例腕关节面平整。5例稍差。腕部掌倾角平均为（8.0±4.0）。尺偏角（17.0±4.0）。无明显桡骨短缩。1例术后即出现正中神经损伤症状，考虑为术中牵拉所致，予营养神经药物，大约3个月后症状逐渐消失。5例患者诉腕关节活动时伴轻度疼痛感。采用腕关节功能及X线片测量指标进行综合评定：优22例，良10例，差3例，优良率达91.4%。

3 讨论

3.1 LCP内固定

LCP是自锁性接骨板，它被广泛认为是一种“内固定支架”，将锁定和加压两个功能结合在一起，增强了固定的强度。将钢板、螺钉和骨折块牢固的结合在一起，出现螺钉松动、骨折再移位、高度丢失等发生率极低，有效的减少了并发症的发生。而普通钢板是通过螺钉的加压作用来维持骨折位置，钢板与螺钉不能结合在一起，并且桡骨远端以松质骨为主，螺钉把持力差，容易出现螺钉松动，导致骨折移位，影响治疗效果。本组患者没有出现螺钉松动、骨折块再移位、高度丢失等情况，说明了LCP钢板的设计理念更适合此类骨折。

3.2经验体会

3.2.1手术指征

（1）手法牵引复位不理想;复位成功后给予外固定，复诊时出现再移位。（2）累及关节面的粉碎性骨折，本组患者全部是AO分型中B型和C型骨折，均累及关节面，大部分伴有桡骨远端塌陷短缩。（3）骨折合并神经、血管、肌腱损伤，需要探查手术。（4）Ⅰ、Ⅱ度开放性骨折，受伤时间不超过6小时。（5）对腕关节功能要求较高年轻患者或特殊行业或外固定有禁忌者。

3.2.2手术入路的选择

本组患者有32例选择掌侧入路，3例选择掌侧、背侧联合入路，其依据：（1）桡骨远端骨折一般向背侧移位，并多伴有掌侧成角，伴随着骨折的移位，掌侧软组织受牵拉损伤较重，背侧软组织受牵拉力小，损伤轻;（2）桡骨远端的背侧骨皮质受到的是压力，骨折受力大，骨折一般呈粉碎性，复位的标志受到破坏，并且桡骨远端背侧皮质凹凸不平，增加了复位的困难性。而桡骨远端的掌侧骨皮质受到的是拉伸力，骨折面多比较整齐，复位较易;（3）桡骨远端背侧以肌腱和鞘管结构为主，手术操作过程中容易损伤伸肌腱以及其鞘管，有时还要去除桡骨背侧的Lister结节，这样就破坏了拇长伸肌腱的骨性通道，术后钢板磨损拇长伸肌腱，易导致拇长伸肌腱炎和肌腱断裂;（4）桡骨远端掌侧骨皮质平整，易于接骨板的放置，接骨板一般为解剖型，如果接骨板位置放置正确，不需要塑形，旋前方肌又可以覆盖接骨板，不会造成肌腱的磨损，功能恢复快。

3.2.3手术操作注意事项

（1）对于3周以内的骨折，术中通过手法牵引复位，一般均可以恢复桡骨长度、移位、成角等问题。但对于超过3周的陈旧性骨折，可能需要扩大剥离面，将肉芽组织清除干净，利用骨膜剥离器撬拨、加用克氏针的牵引等技术才能将骨折复位。

（2）关节面的复位问题是手术过程中比较困难的方面，也是最为关键的部分，关节面的平整直接影响到腕关节功能恢复，应尽量达到复位后关节面移位、塌陷不超过2 mm。复位时冠状面移位的骨折块用掌侧向背侧方向穿入的克氏针固定;矢状面上分离的骨折块用桡骨茎突穿入的克氏针固定，必要时联合背侧入路。

（3）利用克氏针的杠杆作用恢复尺倾角和掌倾角。桡骨远端具有10-15度掌倾角、20-25度尺偏角、桡尺骨远端高度差1～1.5cm的解剖学形态，这些解剖结构如果不能恢复，将极大的影响腕关节的功能，手术中应尽量给予恢复。

（4）接骨板固定后仍有骨折块不稳定时，可辅助克氏针增强固定，如仍不稳定，可加用石膏托外固定，如合并尺骨茎突骨折、下尺桡关节不稳定亦需要石膏托外固定。

（5）术中C型臂透视检查是非常重要的，放置接骨板拧入第1枚螺钉前、拧入第1枚螺钉后、螺钉全部拧入后均透视，观察骨折的复位情况、接骨板的放置位置是否正确、远端螺钉是否进入关节面等情况，病情要多角度、动态透视。

3.3术后效果欠佳的原因分析

3.3.1 5例患者术后出现腕关节疼痛，分析原因

（1）下尺桡关节分离：有部分病例伴有下尺桡关节分离、不稳定，术中未给予复位或者复位后未行有效固定以维持其位置。

（2）三角纤维软骨的损伤：术中未完全恢复桡骨高度，造成三角软骨复合体张力减小。

（3）关节面不平整：因此应尽量解剖复位，恢复关节面平整，移位至少不应超过2mm。

3.3.2 2例术后出现正中神经的损伤，其原因可能与术中操作粗暴，未正确使用电刀对正中神经的牵拉、热灼伤有关。

3.3.3本组有4例患者出现腕关节掌屈轻度受限，分析原因可能与以下因素有关：（1）术中操作不精细，只关注对骨折的解剖复位，忽视了对软组织的保护，忽视了注意保护血液循环，造成瘢痕组织的形成;（3）术后忽视了早期以及中远期的康复训炼。

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