输卵管妊娠的临床处理困惑讨论

昝春梅

【中图分类号】R714      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）01-0021-01

输卵管妊娠为临床常见妇科急腹症，它属于异位妊娠中最常见的一种，约占异位妊娠的95%，顾名思义即受精卵着床于输卵管。临床在诊断输卵管妊娠时常采用超声波诊断，治疗时可采用保守或手术治疗等。临床中对输卵管妊娠的诊断及处理中存在较多疑惑，详细如下：

1 输卵管妊娠的诊断方式方面：

（1）是做腹部彩超呢？还是做阴道彩超呢？

彩色多普勒超声为常见影像学检查手段，广泛应用于临床多学科的诊治工作。对于输卵管妊娠所使用的的超声波诊断技术包含经腹部彩超与经阴道彩超。二者比较总结如下：推荐使用阴道彩超检查，阴道彩超诊断的探头频率较腹部彩超高，检查时紧贴于宫颈及穹隆，使得其与盆腔器官保持近距离范围，让子宫及其双附件等邻近器官的内部情况更加清晰显示;且阴道超声检查的探头十分灵活，能够多个角度的观察病灶形态，更有利于临床诊治;经阴道超声检查具有良好的图像质量，不容易受到子宫位置的影响^[5]，可以对微小病变进行补充观察;检查时不要求膀胱充盈，且检查时不会受到肠道气体干扰，其检查结果优于腹部彩超。

（2）妇科查体必须要做吗？答案是肯定的，查体是必须的，妇科检查时的宫颈举痛及后穹隆穿刺不凝血能进一步帮助我们确诊输卵管妊娠。

2 输卵管妊娠的治疗方式：

（1）是保守治疗还是直接手术治疗？

治疗方式的选择取决于患者的病情、年龄、生育要求及治疗期待等情况。如患者一般情况好、内出血少量、病灶不大、血HCG小于3000U/L、无再生育要求且对手术治疗比较抗拒是可以选择积极保守治疗的，保守治疗建议积极住院密切监护下药物杀胚治疗。其并发症及不足有：药物相关不良反应、保守治疗失败可能、治疗时间相对较长且治疗结局个体差异较大。反之则建议积极手术治疗，手术治疗效果确切，术中可对子宫及双附件等盆腔内器官行直观探查，对后续妊娠有指导意义，且住院短，为目前大多数异位妊娠患者之首选。

（2）手术途径是选择经腹手术还是腹腔镜手术？

输卵管妊娠手术治疗时采用手术途径包括经腹及腹腔镜。传统开腹手术具有创伤大、恢复慢、住院时间长等缺点，而腹腔镜手术弥补此缺点，使治疗效果达到最佳。腹腔镜手术治疗属于微创手术，具有操作简单、视野清晰、恢复快等优点，近年来腹腔镜手术治疗在输卵管妊娠治疗中的广泛开展而成熟，更容易被患者接纳。但如果患者出血多，病情危重，且可能盆腔粘连严重者，建议还是首选经腹手术，此手术途径可更快找到出血点行止血处理等。

（3）行保守手术还是根治手术？

手术的具体方式取决于患者有无生育要求、对侧输卵管状况。如患者为年轻有生育要求，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者建议积极保守手术，术中需根据其受精卵着床部位及输卵管病变情况选择恰当的手术方式：如为输卵管妊娠则行挤压的方式将妊娠组织挤出;壶腹部妊娠则行输卵管开窗取胚术，必要时创口予以缝合;输卵管峡部妊娠则行病变节段切除+断端吻合。输卵管妊娠保守手术治疗术后可能发生持续性宫外孕，其发生率约3.9-11.0%，术后血严密随访其血HCG下降情况，必要时需给予积极药物杀胚甚至必要时再次手术治疗可能。根治手术（患侧输卵管切除术）则适用于无生育要求、内出血并发休克的急诊患者，特别是对侧输卵管正常者。对于输卵管间质部妊娠，尽量争取在其破裂前手术，手术行子宫角部楔形切除+患侧输卵管切除，甚至必要时需行子宫切除。

3 术后如何指导再次妊娠时机及方式？

由于曾有输卵管妊娠患者不管是接受保守治疗还是手术治疗，其再次异位妊娠概率达10%左右，对于有生育要求患者，术后需积极促进其术后康复治疗，并行相关妊娠指导。如患者术中因输卵管病变未能行保守手术，且对侧输卵管已切除，则建议其术后3月积极行试管婴儿助孕。如患者对侧输卵管情况良好，术中行保守手术，则可于术后一月月经干净后3-7天内来院行输卵管通液或造影检查（术前禁止性生活），并根据其检查结果行妊娠指导。如再次妊娠需积极就诊尽早确诊是否再次异位妊娠。如积极试孕1年仍未妊娠者建议积极行不孕相关检查。

4 重视输卵管妊娠围手术期护理重要性。

临床上应结合患者的实际情况，实施针对性、全面性、综合性诊疗、护理措施，重视输卵管妊娠围手术期护理重要性。

（1）术前护理

术前访视患者，对患者的情况进行全面评估，制定护理方案，采用“观察、实施、指导”的方式对护理计划进行记录。耐心与患者交流，对患者进行心理护理，缓解焦躁、紧张等负面情绪，向患者讲述疾病有关知识，其中包括治疗方案、注意事项等，使患者充分了解疾病，消除恐惧心理，耐心傾听患者诉说，对其疑虑给予解答，鼓励患者治疗，帮助患者树立自信心。

（2）术中护理

监测生命体征多项指标，确保手术顺利进行，手术室温度与湿度需适宜，尽量减少患者暴露面积，保护隐私，询问疼痛情况，及时给予心理安慰。

（3）术后护理

评估患者心理状态，询问疼痛感、活动情况，对切口出血等症状进行观察。指导患者术后合理锻炼、进食富含优质蛋白质的清淡食物，促进患者术后康复。