广州市青少年颞下颌关节紊乱病的致病危险因素调查分析*

杨燕媚 宋志强 罗倩婷 黎星阳 张 颖 管红兵 张清彬

颞下颌关节紊乱病(temporomandibular joint disorders, TMD)是指累及颞下颌关节及咀嚼肌系统的一种疾病的总称，临床症状主要为颞下颌关节弹响、杂音，下颌运动异常，颌面部疼痛等[1]。一般好发于20～40 岁的青年[2]，然而在临床诊疗中，也发现了不少青少年TMD 患者。近几年，不少国外学者也对青少年TMD 进行了调查研究[2-5]，报道了其当地的青少年TMD 患病情况。但由于人群的差异性及调查方法不同，各研究报道的青少年TMD患病率差别较大。目前，尚未见有关广州市青少年TMD 流行病学调查的报道，因此本研究抽样调查了广州市3 所中学生TMD 的患病情况，探讨其临床症状及发病因素，现将研究报道如下。

1. 资料与方法

1.1 一般资料 2019 年4～6 月，采用分层随机抽样法[6]，以广州市青少年颞下颌关节紊乱病发病率15.27%为比例，等比例抽取广州市荔湾区3所中学各年级13～18 岁的处于恒牙列期的广东籍青少年学生，合计726 名，行颞下颌关节紊乱病相关症状体征的问卷调查和口腔检查。纳入标准：①出现关节区弹响或疼痛、张口运动异常等症状者；②无颌骨外伤史及颞下颌关节区肿瘤史者；③学生及家长对本研究方法知情同意者。排除标准：①患有全身系统性疾病者；②有颌骨外伤病史或颞下颌关节区肿瘤史者；③正在进行的正畸或牙周治疗者；④学生或其家长不同意参与本项研究者。本研究经通讯作者所在医院伦理委员会审核通过。

1.2 研究方法

1.2.1 调查问卷 制定统一调查问卷，内容包括个人基本信息，不良口腔习惯如：咬硬物(铅/钢笔、指甲)、咬软组织(唇、颊、舌)、嚼口香糖、托下巴、磨牙症(夜磨牙和/ 或紧咬牙)及偏侧咀嚼。

1.2.2 专科检查 检查由我院颞下颌关节科经过同质化培训的课题组成员完成，检查项目包括：①面型及关节动度；②咀嚼肌相关检查：使用口内、外检查法检查咬肌、颞肌、翼外肌、翼内肌等咀嚼肌收缩力是否对称，是否存在压痛点；③检查开口度、开口型及双侧关节区是否有弹响、摩擦音、破碎音等杂音；④咬合关系如前牙覆牙合覆盖关系、后牙尖对尖关系检查：上前牙切缘盖过下前牙牙冠长度1/ 3 以上或下前牙咬合于上前牙舌侧1/ 3 以上为前牙深覆牙合，上前牙切端至下前牙唇面的最大水平距离超过3mm 为前牙深覆盖，下前牙切端咬在下前牙切端后方为前牙反牙合，上颌后牙颊尖咬在下颌后牙颊尖舌侧为后牙反牙合，上颌后牙舌尖的舌斜面位于下颌后牙颊尖的颊斜面的颊侧且牙合面无咬合接触为后牙锁牙合，上后牙颊尖的颊斜面位于下后牙舌尖舌斜面的舌侧且牙合面无咬合接触为后牙反锁牙合。

1.2.3 诊断标准 根据最新国际RDC/ TMD分类及诊断标准[7]，符合以下其中一项即可诊断为TMD。①肌肉痛：病史或主诉为面部、太阳穴、耳内或耳前疼痛，下颌运动时疼痛加重。临床检查确认咀嚼肌部位疼痛，肌肉触诊或最大开口时咀嚼肌部位有熟悉的疼痛、局部咀嚼肌有酸痛感、局部肌肉区有压痛点、肌肉疼痛有激发点且刺激此激发点可引起其他部位的转移痛。②关节痛：病史或主诉为面部、太阳穴、耳内或耳前疼痛，下颌运动疼痛加重。临床检查确认颞下颌关节区疼痛，关节区触诊或下颌运动有熟悉的疼痛。③TMD 头痛：病史或主诉有包括头部太阳穴部位的头痛，下颌运动时疼痛加重。临床检查确认颞肌区头痛，颞肌触诊或下颌运动可引发颞部熟悉的头痛。[8]④关节盘可复性移位：关节运动时弹响可伴或不伴绞索。⑤关节盘不可复性移位：病史或主诉有过下颌锁住或卡住，可伴开口受限，开口度＜40mm[9]；或者之前开口受限病程长，关节盘变形，目前开口度可≥40mm。⑥退行性关节病：临床检查下颌运动时，关节有摩擦音(破碎音)。⑦关节半脱位：病史或主诉曾有大张口后下颌锁住或卡住，无手法帮助无法闭口。或经过影像学检查后证实确实存在颞下颌关节间隙、髁突骨质破坏等颞下颌关节紊乱病表现即可诊断。TMD 体征阴性者纳入多因素分析的对照组。

1.3 统计学分析 应用SPSS 23.0 软件进行统计分析。采用非条件Logistic 回归模型，筛选青少年TMD 危险因素，计算各因素与TMD 联系的比值比(OR)及其95%可信区间(95%CI)，率的比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1 患病情况 共抽查726 名青少年，符合纳入标准者694 名，其中男356 名，女338 名；平均年龄(15.46±1.53)岁，106 名青少年(15.27 %)至少符合一种TMD 诊断，其中肌肉痛34 名(4.90%)、关节痛26 名(3.75%)、TMD 头痛24 名(3.46%)、关节盘可复性移位51 名(7.35%)、关节盘不可复性移位11 名(1.56%)、退行性关节病19 名(2.74%)、关节半脱位2 名(0.29%)。根据性别，RDC/ TMD 诊断的频率和百分比见表1。统计学结果显示，除肌肉痛、关节痛外，男女性别在RDC/ TMD 诊断分类无统计学差异(P＞0.05)。

表1 性别RDC/ TMD诊断分类比较

2.2 病因调查结果

2.2.1 不良口腔习惯因素 多因素Logistic 回归分析显示，在不良口腔习惯因素中，嚼口香糖(OR=2.096)、磨牙症(OR=1.880)、偏侧咀嚼(OR=1.856)与青少年颞下颌关节紊乱病均存在相关性(P＜0.05)；托下巴、咬硬物、咬软组织几个因素之间对青少年颞下颌关节紊乱病发生发展的影响无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 青少年TMD不良口腔习惯因素的关系

2.2.2 错牙合因素 错牙合因素在青少年颞下颌关节紊乱病中是一个非常重要的危险因素，引起青少年颞下颌关节紊乱病较为常见的错牙合因素包括前牙深覆牙合、前牙深覆盖、前牙反牙合、后牙反牙合、后牙锁牙合、后牙反锁牙合等。调查得知，在样本的错牙合畸形中，属前牙深覆牙合的有103 名，属前牙深覆盖的有83 名，属前牙反牙合的有23 名，属前牙对刃牙合的有34 名，属前牙开牙合的有34 名，属后牙深覆牙合的有22 名，属后牙深覆盖的有32 名，属后牙反牙合的有54 名，属后牙锁牙合的有43 名。多因素Logistic 回归分析显示，在错因素中，前牙深覆(OR=2.231)、后牙反牙合(OR=2.244)、后牙锁(OR=2.567)与青少年颞下颌关节紊乱病存在相关性(P＜0.05)，详见表3。

表3 青少年TMD错牙合因素的关系

3. 讨论

颞下颌关节紊乱病患病率在不同的文献报道中差异很大[10]，这与被调查人群的年龄[11]、地区[10]以及调查方法均有关。目前大多数TMD 的流行病学研究以描述成年人的症状及体征为主，使用RDC/TMD 方案调查青少年TMD 患病率并将其分类的研究罕见。考虑到TMD 患者的多因素暴露，且心理因素对TMD 的影响已被多次证实，故本研究在调查广州市青少年TMD 的患病情况的同时仅探讨不良口腔习惯及错牙合关系在青少年TMD 发病中的作用。

广州市青少年TMD 流行病学调查结果显示其患病率为15.27%，与Hongxing 等[11]研究的西安市青少年TMD 患病率(14.8%)基本一致，但稍高于刘海霞等[12]研究结果(11.08%)，这与调查选择的年龄范围、样本量大小和检查方法有关。在以RDC/ TMD 方案诊断分类中，广州青少年人群中患病率最高的是可复性关节盘移位(7.35%)，其次是关节痛、肌肉痛、TMD 头痛，这与成人人群中观察到的患病情况一致，与其他研究中人群TMD体征中弹响发生率最高相吻合[6,14]。本研究退行性关节病患病率为2.74%，但退行性关节病的诊断通常依靠X 线影像，仅靠临床检查有时容易导致漏诊误诊。另外曾有研究报道70%的青少年退行性关节病临床是无症状的[15]，这可能导致调查中的退行性关节病的患病率减低。只有约1.7%患者诊断为不可复性关节盘移位及关节半脱位，可见青少年中并不常见。有趣的是，RDC/ TMD 诊断分类中除肌肉痛、关节痛诊断，性别无统计学差异。女性的肌肉痛、关节痛诊断的患病率高于男性，笔者推断这是由于雌激素调节了疼痛阈值，同时与神经活性物质反应影响了疼痛的发生[16]。另外，然而在临床上TMD 头痛等女性患者明显多于男性，而且其他研究者[17]也证实了这一点，原因可能与男性患者体内的雄激素具有缓解头痛的作用[18]，以及青少年女性正处于生长快速期，此阶段可有月经来潮，此时因雌激素的波动，患者容易出现紧张、焦虑等情绪，发生头痛的几率也会增加[19,20]。

纳入的106 例TMD 患者中, 46.23%的患者有嚼口香糖的习惯；16.98%的患者经常用手托下巴；29.24%的患者有磨牙症(夜磨牙和/ 或紧咬牙)的习惯；13.21%的患者有咬硬物(铅/ 钢笔、指甲)的习惯；21.70%的患者有咬软组织(唇、颊、舌)的习惯；35.85%的患者经常用一侧咀嚼食物。嚼口香糖为青少年人群最常见的口腔不良习惯(33.86%，235/ 694)，与TMD 的发生关系密切，这一结果与Mejersjö C 等[21]研究相同。嚼口香糖使咀嚼肌及颞下颌关节长时间的过载负荷，进而损伤肌肉及颞下颌关节[22]。偏侧咀嚼(OR=1.856)为TMD 的危险因素原因如下：咀嚼侧髁突转动为主,非咀嚼侧髁突滑动为主,非咀嚼侧关节承受的负荷大于咀嚼侧，咀嚼侧肌肉收缩强于非咀嚼侧[23],长期偏侧咀嚼破坏了咬合—肌肉—颞下颌关节的生理平衡状态，进而导致青少年TMD 的发生。此外，偏侧咀嚼可影响下颌运动规律,改变下颌运动轨迹[24]、引起关节窝的改建、导致下颌骨发育不对称，面部偏斜，因此必须及时纠正这一不良习惯。磨牙症(夜磨牙和/或紧咬牙)是青少年TMD 的重要危险因素, 这与以往研究结论一致。夜磨牙或紧咬牙使咀嚼肌长期处于紧张状态且导致关节内压力增大，久之咀嚼肌及关节区出现疼痛、痉挛，关节盘因关节腔压力增大出现移位变形等[25]，从而引起TMD 的发生。尽管有研究发现咬指甲[21]、咬唇及吐舌[26]等不良习惯与TMD 明显相关，但本研究发现咬硬物(铅/ 钢笔、指甲)及咬软组织(唇、颊、舌)、托下巴与青少年TMD 的患病无统计学差异性。我们认为，这是由于随着年龄的增加青少年咬软组织、咬硬物等不良习惯随之减少,因此并未明显增加青少年TMD 的患病率。

在青少年TMD 的错牙合因素中，后牙锁牙合的青少年发病风险最高(OR=2.567)，锁牙合的牙齿所承受的牙合力大多为非轴向力，这种异常力可传导至牙周感受器，通过牙周- 中枢神经系统- 咀嚼肌反馈机制，调节咀嚼肌及颞下颌关节,长期情况下可出现失代偿进而表现出TMD 症状[27]。前牙深覆牙合是TMD 的危险因素这一观点与贾梦莹等[28]研究相同，深覆牙合患者张闭口时需要加大切道斜度，患者存在前伸牙合障碍，前伸运动时下颌过度后移，继而引起髁突结构以及位置的改变，最终导致TMD 的发生。后牙反牙合与TMD 有无关联仍存在着争议，国内部分学者认为后牙的反牙合与TMD 的症状无明显关系[29]，但大多数国内外学者都已证实两者之间关系密切，本研究中也发现后牙反牙合是青少年发生TMD 的危险因素(OR=2.244)。因为后牙反牙合患者没有适当的牙尖引导，引起了咀嚼肌功能、下颌功能运动轨迹、颞下颌关节结构及Wilson 曲线的改变，导致TMD 的发生，出现关节弹响、头痛等症状[29,30]。

综上所述，广州市青少年TMD 患者发病率较高，口腔医生在进行口腔检查时不应忽略颞下颌关节及咬合的检查。此外，应该尽早矫治青少年的错牙合畸形，同时指导青少年戒除嚼口香糖、咬唇、咬颊等不良口腔习惯，从而减少TMD 对青少年群体的影响。