经皮微创钢板内固定术与切开复位内固定术治疗胫骨干骨折的疗效比较

叶建兴

（广东省江门市新会区中医院骨四科 江门529100）

胫骨骨折是骨科最常见的骨折类型之一，由于解剖部位的原因，胫骨遭受暴力损伤的机会较多，约占全身骨折的13.7%[1]。目前临床常应用切开复位内固定术（ORIF）治疗胫骨干骨折，但该术治疗切口较大，损伤范围较广，易影响局部血液循环，对患者术后恢复造成一定影响[2]。随着医疗科技的发展，患者对微创手术需求日益提高，许华亮等[3]将经皮微创钢板内固定术（MIPPO）用于治疗肱骨近端骨折，疗效显著。但目前应用该术治疗胫骨干骨折的临床研究较少。本研究旨在比较经皮微创钢板内固定术与切开复位内固定术治疗胫骨干骨折的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017 年7 月～2019 年7月收治的胫骨干骨折患者50 例为研究对象，采用随机数字表法为研究组和对照组，各25 例。研究组男18 例，女7 例；年龄22～65 岁，平均（42.09±10.31）岁；骨折原因高处坠落7 例，交通事故13 例，摔伤5例；AO 分型：A1 型13 例，A2 型12 例。对照组男17例，女8 例；年龄21～63 岁，平均（43.12±11.21）岁；骨折原因高处坠落8 例，交通事故11 例，摔伤6 例；AO 分型：A1 型14 例，A2 型11 例。两组性别、年龄、病程、病情等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均自愿参与并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）结合影像学、病史、临床症状检查确诊为胫骨干骨折，有行内固定术适应证；（2）年龄18～80 岁；（3）AO 分型为A 型；（4）生命体征平稳，精神稳定，查体合作。排除标准：（1）经评估存在手术禁忌证，不适合手术治疗者；（2）AO 分型为B、C 型者；（3）合并免疫系统、血液系统、严重心肺肝肾疾病者；（4）病理性骨折者。

1.3 手术方法 研究组行经皮微创钢板内固定术：患者取平卧位，采用持续硬膜外麻醉，常规铺巾消毒后，在C 臂X 线透视机下，以骨折近端作5 cm 长纵行切口，深度达深筋膜层；分离深筋膜与骨膜，复位骨折断端，选用合适的动力加压钢板经皮由胫前肌肉插入；在骨折断端两侧选择螺钉位置作1 cm 长切口，螺钉将钢板固定稳妥后，C 型臂机透视复位固定良好情况下，冲洗手术部位，放置引流管，关闭切口，术毕。对照组行切开复位内固定术：患者取平卧位，常规铺巾消毒后，采用持续硬膜外麻醉，于骨折近端作10～15 cm 纵行切口，深度达深筋膜层；分离深筋膜与骨膜，复位骨折断端，选用合适的普通钢板固定于骨折处，固定螺钉；冲洗手术部位，放置引流管，关闭切口，术毕。两组术后均敷料加压包扎，石膏固定，同时对症予以消肿以及抗感染等药物。于术后24 h行患肢功能锻炼，术后14 d 予以拆线，根据患者具体情况于术后3 周开始逐渐拄拐负重行走。

1.4 观察指标及评价标准 两组术后均随访6 个月，观察治疗效果、术中情况（手术时长、手术出血量）、术后恢复情况（负重时间、骨折愈合时间）以及术后6 个月内并发症发生情况。根据术后Johner-Wruhs 评分评估手术优良率[3]：（1）优，患者骨折完全愈合，骨折短缩＜5 mm，膝、踝关节活动度正常，可正常行走，无疼痛感、感染、神经损伤等并发症；（2）良，患者骨折基本愈合，骨折短缩5～10 mm，膝、踝关节活动度可达正常的75%以上，可正常行走，有轻微痛感，无感染、神经损伤等并发症。（3）中，骨折基本愈合，骨折短缩10～20 mm，膝、踝关节活动度可达正常的50%～75%，轻微跛行，有中度疼痛，无感染、神经损伤等并发症。（4）差，患者骨不连或未愈合，膝、踝关节活动度达正常的50%以下，重度跛行，有重度疼痛，有感染、神经损伤等并发症发生。总优良率=（优例数+良例数）／总例数×100%。

1.5 统计学方法 数据用SPSS18.0 统计学软件分析。计量资料用（）表示，采用t 检验；计数资料用%表示，采用卡方检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 研究组总优良率高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗效果比较[例（%）]

2.2 两组术中情况比较 研究组手术时长短于对照组，术中出血量低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术中情况比较

表2 两组术中情况比较

组别 n 手术时长（min） 出血量（ml）对照组研究组25 25 t P 67.56±17.74 51.93±12.24 3.626＜0.05 203.14±16.08 110.37±16.08 20.397＜0.05

2.3 两组术后情况比较 研究组负重时间与骨折愈合时间均短于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后情况比较

表3 两组术后情况比较

组别 n 负重时间（周） 骨折愈合时间（月）对照组研究组25 25 t P 4.95±1.06 3.57±0.42 6.052＜0.05 5.13±1.10 3.44±0.68 6.534＜0.05

2.4 两组术后并发症发生情况比较 对照组发生骨不连1 例，局部感染3 例，皮下组织坏死1 例，并发症发生率为20.00%；研究组发生局部感染1 例，并发症发生率为4.00%。研究组并发症发生率低于对照组（χ2=3.030，P＜0.05）。

3 讨论

胫骨干骨折是一种临床常见的骨折，胫骨生理解剖较特殊，主要通过一支滋养动脉和骨膜维持血供，骨折后滋养动脉血供中断，仅凭骨膜维持血供，因此胫骨干骨折与其他部位骨折相比更难愈合[4]。目前手术是治疗胫骨干骨折主要手段，ORIF 是一种常用的传统四肢骨折术式，可以有效地对骨折进行复位，恢复四肢功能，但因其需广泛切开软组织，分离骨膜，对患者伤害较大。MIPPO 是一种骨科微创手术，创口较小，可保护周围软组织，在尽量维持骨血供的情况下恢复骨的解剖结构。

本研究中，研究组总优良率高于对照组（P＜0.05），表明MIPPO 较ORIF 更能够提高胫骨干骨折的整体临床治疗效果。ORIF 因粗暴的复位手法、术中广泛的软组织损伤、骨膜剥离及内固定钢板对骨片的压迫，使骨折部位血供不足，可造成愈合不良，影响治疗效果。MIPPO 采用了间接骨折复位技术，在骨折端两侧分别作小切口，在C 臂透视机下进行间接复位，通过微创小切口置入钢板，再使用螺钉固定骨折端两侧，减轻对局部血供的影响，使骨折处可更好愈合。通过功能锻炼，促进局部血液循环，可较ORIF 术后患者更早进行负重训练，恢复下肢运动功能，治疗效果更显著。

研究组手术时长短于对照组，术中出血量低于对照组（P＜0.05），表明MIPPO 术较ORIF 术可缩短手术时长，术中出血量少。MIPPO 手术因具有微创优势，切口较小，减少了组织及血管的二次损伤，而ORIF 手术切口长度是MIPPO 手术的2～3 倍，组织创伤较重，术中出血量大，且切口缝合时间长，故手术总时间较MIPPO 术更长。

骨折愈合时间是骨科手术疗效最重要的指标之一，愈合时间越短说明治疗效果越好。研究组负重时间与骨折愈合时间均短于对照组（P＜0.05），表明MIPPO 术较ORIF 术可缩短负重时间，骨折愈合更快。这主要是由于传统ORIF 的治疗原则是通过重建骨解剖结构，使用坚强的内固定钢板进行骨片间加压以保持骨折处的稳定，达到骨折愈合的目的，但可造成局部受压血运不畅，导致骨折愈合时间较长。MIPPO 使用的钢板材料是可顺应骨的解剖结构的低弹性模量材料，在保持骨折部位稳定的情况下尽力保护供血的软组织蒂部，不影响局部血运，骨折愈合时间更短。

研究组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），表明MIPPO 较ORIF 更能够减少并发症发生。因为ORIF 忽视了骨的生物学特性，手术创口大、切口更长，提高了感染、局部组织坏死等并发症发生率[5～7]。而MIPPO 技术不仅缩短了手术切口，减少术中骨折部位暴露面积，还减少了软组织损伤、骨膜剥离面积，且MIPPO 钢板拥有良好的生物相容性[8]。故MIPPO 术后并发症发生率较ORIF 更低，赵枫等[9]的研究也证明了这一观点。综上所述，采用经皮微创钢板内固定术治疗胫骨干骨折能够较传统的切开复位内固定术有效提高临床治疗效果，缩短骨折愈合时间，手术创伤小，术后并发症少。