血清腺苷脱氨酶和淀粉样蛋白A辅助诊断自身免疫性肝炎患者临床价值分析*

文琼花，唐敏云，魏 玉，陈少文

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis, AIH)是一种由自身免疫反应攻击肝细胞所介导的肝脏实质炎症性疾病，以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白G和γ-球蛋白血症、肝组织学上存在界面性肝炎为特点[1]。因患者存在血清自身抗体，导致肝组织特异性病理性损伤。如不及时治疗，常可导致肝硬化和肝功能衰竭。目前，对AIH的具体发病机制研究还不十分充分[2]。AIH患者可表现为疲劳乏力、食欲减退、恶心呕吐、肝脾肿大，实验室检查肝功能损伤，还有一些AIH患者可表现为关节疼痛、上呼吸道感染等症状，严重威胁着患者的生存时间和生活质量。因此，找到一种有效的诊断AIH患者的血清标志物十分必要[3]。血清自身抗体的检测为诊断AIH的主要方法。研究发现，AIH患者血清腺苷脱氨酶(adenosine deaminase, ADA)和血清淀粉样蛋白A(serum amyloid A protein, SAA)水平升高。本研究探讨了应用血清ADA和SAA辅助诊断AIH的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年1月～2018年12月我院收治的AIH患者60例，男15例，女45例；平均年龄为(45.27±13.36)岁。AIH的诊断标准参照2002年美国肝病协会发布的《AIH诊疗指南》，即存在血清丙氨酸氨基转移酶水平升高和一种或多种血清自身抗体阳性[4]。选择非AIH组(包括乙型肝炎、丙型肝炎和酒精性肝炎)98例，男50例，女48例；平均年龄为(49.27±11.38)岁。诊断分别符合中华医学会感染病学和肝病学分会修订的慢性乙型肝炎防治指南、丙型肝炎防治指南和酒精性肝病防治指南。排除标准：①合并有脂肪肝、药物性、血管因素、铜铁代谢异常等遗传性肝病；②合并有肝硬化；③长期口服避孕药史；④半年内使用过α-干扰素等药物治疗；⑤合并其他自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、系统性硬化病、类风湿性关节炎。另选择同期100例体检正常的健康居民作为对照组，男53例，女47例；平均年龄为(47.27 ±10.56)岁。

1.2 血清检测 采用胶乳比浊法检测血清SAA(上海博阳生物技术有限公司)；采用谷氨酸脱氢酶偶联速率法检测血清ADA(中国迈瑞公司)；采用间接免疫荧光法检测血清抗核抗体(antinuclear antibody，ANA，成都博奥晶芯生物科技有限公司)；采用免疫印迹法检测血清抗肝肾微粒体Ⅰ型(anti-liver-kidney microsomal antibody, LKM-1)、抗肝细胞浆抗体Ⅰ型(anti-hepatocyte cytoplasmic antibody type I, LC-1)、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原(anti-soluble liver antigen/hepatic pancreatic antigen, SLA/LP，欧蒙德国医学实验诊断有限公司)。

2 结果

2.1 三组血清SAA和ADA水平比较 AIH组血清SAA和ADA水平显著高于非AIH组或健康人(P<0.05，表1)。

2.2 三组血清自身免疫抗体检出率比较 AIH组血清ANA、抗LKM-1和抗SLA/LP阳性率显著高于非AIH组或健康人(P<0.05，表2)。

表1 三组血清SAA和ADA水平比较

与健康人组比，①P<0.05；与非AIH组比，②P<0.05

表2 三组血清自身抗体检出率[n(%)]比较

与健康人组比，①P<0.05；与非AIH组比，②P<0.05

2.3 血清ADA和SAA辅助诊断AIH的价值分析 在血清ALT升高和排除病毒性和脂肪性肝炎后，以血清ANA阳性或/和联合其他自身抗体阳性诊断AIH的灵敏度和特异度分别在70%和60%左右；在血清自身抗体阳性或者在排除诊断后，以血清SAA>52.1 mg/L或ADA>77.9 U/L为截断点，其辅助诊断AIH的价值有较大幅度的提高(表3)。

3 讨论

研究数据表明，病毒性肝炎在我国发病率仍然较高[6]。对病毒性肝炎患者进行自身抗体检测可以了解在特殊人群自身抗体阳性率情况[7]。血清自身抗体的检测对AIH患者的治疗可能也有指导意义[8]。自身抗体是由B淋巴细胞分泌的针对自身组织的抗体，可攻击自身组织细胞，导致肝细胞的病理学改变[9]。肝炎病毒的刺激可使机体分泌免疫应答因子，在免疫应答因子的促进下，进而组织细胞分泌多种抗体，也会影响着病毒性肝炎的发生和进展[10]。乙型和丙型肝炎患者体内会出现自身免疫应答和攻击现象，并由此产生一些自身抗体。肝炎患者自身抗体的出现与肝炎病毒感染、感染病程和感染的严重程度之间有着很大的关联。药物的选择对于疾病的治疗有着十分重要的意义，免疫抑制剂对于AIH患者的治疗常会表现出较好的临床效果，而α-干扰素能够显著地增强免疫细胞的活性。所以，在病毒性肝炎患者，常会表现出较好的临床治疗效果，但可能会引发自身免疫的不良反应。目前，在临床上对病毒性肝炎的治疗药物以核苷类为主，对AIH的治疗药物则以免疫抑制剂为主，但α-干扰素和免疫抑制剂在药理作用方面呈现出完全相反的结果。如果在合并自身免疫性疾病的患者应用α-干扰素，可能造成治疗失败或者患者肝功能的进一步损伤，甚至产生严重的不良后果[11]。因此，检测自身抗体可避免选择不适当的治疗药物。

本研究发现，AIH组血清SAA和ADA水平显著高于非AIH组或健康人，非AIH组血清SAA和ADA水平显著高于健康人，提示血清SAA和ADA水平异常升高参与了AIH疾病的发生发展过程。SAA是机体急性相反应程度的灵敏评价指标，针对机体氧化应激状态下的疾病发生、进展具有高灵敏度和特异性，已在感染性疾病的诊断方面得到证实和应用[12]。研究发现，血清SAA对丙型肝炎病毒感染的诊断有积极的意义，尤其是对代偿期丙型肝炎肝硬化患者的诊断价值显著要优于其他感染性生物学指标[13]。本研究显示，AIH组血清SAA水平显著升高，结果证实血清SAA对判断患者疾病进展有积极的意义。血清ADA水平可以用来评估肝细胞受损程度，特别是在重症病毒性肝炎或肝衰竭的胆酶分离时，实验室检查可以明显观察到血清ADA水平升高[14]。以往学者的大量研究表明，腺苷是机体内源性抗炎分子之一，而血清ADA水平与腺苷水平成反比，前者增高会降低后者水平，在一定程度上诱发机体炎症反应的恶性进展[15, 16]。国外研究证实，肝脏组织存在活动性炎症时，患者血清ADA水平与炎症积分指数表现为正相关关系[17, 18]。本研究结果显示，血清ADA辅助诊断AIH的敏感度和特异度都大为提高。

乙型和丙型肝炎患者体内常存在ANA、抗-LKM-1、抗-LC-1、抗-SLA/LP等自身抗体阳性，但是器官非特异性ANA是最为常见的自身抗体，这是因为肝炎病毒感染会引发机体出现自身免疫系统功能紊乱，从而出现自身抗体阳性。在临床上，病毒性肝炎与AIH的鉴别不难，但是合并病毒感染后无法阻止自身免疫反应和自身抗体的发生和疾病进展[19]。近年研究结果证实，病毒性肝炎患者体内存在自身免疫抗体[20, 21]。本研究结果显示AIH组血清抗-LKM-1、抗-SLA/LP阳性率显著高于非AIH组或健康人，而非AIH组血清AMA也存在一定的阳性率，表明虽然自身免疫抗体在诊断AIH时具有重要的价值，但仍需检查其他常见的病因。ANA广泛存在于体内，无特殊的器官选择性，可与多种类型的细胞核相结合，特别是无器官和种属特异性。研究表明[22-24]，病毒性肝炎和AIH患者都可发生自身免疫系统的功能紊乱，从而产生多种自身抗体。本研究结果显示，血清ANA诊断AIH的敏感度和特异度在70%左右，而在排除了常见的病因后，在血清ALT升高和自身抗体阴性患者，血清SAA或/和ADA异常升高，可以显著提高诊断AIH的灵敏度、特异度和准确性。由此表明，血清SAA和ADA水平对辅助诊断AIH患者有一定的应用价值。虽然血清自身抗体检测对AIH诊断具有较高的临床价值和可行性，但需要注意的是，大部分自身抗体可随着患者病情变化而发生变化。在临床工作中，临床医师还需结合病史、临床症状和体征、实验室检查和组织病理学检查等，综合评估病情。

本研究仍然存在很多不足。首先，本研究纳入患者例数较少，今后的研究还需扩大样本量；其次，本研究所选择的研究对象均为就诊于本院的患者，在客观性方面可能会有一定的选择偏倚，尚需多中心临床研究加以验证；再次，没有进行临床分型和病情轻度的区分，也未对血清SAA和ADA水平进行分层研究或动态观察，不了解它们的变化对治疗应答和患者预后评估的影响。

在临床上，除了血清自身抗体检测外，就是肝组织学检查，才能满足对AIH的诊断。我们发现AIH患者血清SAA和ADA水平显著升高，显著不同于常见的病毒性肝炎、酒精性肝炎或药物性肝损伤患者，从而萌生了在自身抗体阴性而有排除了常见病因后的血清ALT升高患者，检测血清SAA和ADA，如果其水平显著升高，可能提示AIH的存在。必要时，可行肝穿刺组织学检查，以明确或排除诊断，这对临床或许有积极的意义，值得进一步探讨。