吸痰深度标定对预防老年机械通气患者气道黏膜损伤的效果评价

王应强 宋文静 王莹

（天津市第一中心医院，天津 300192）

老年人随着年龄的增长， 呼吸系统的生理结构和功能发生退行性改变，COPD、 支气管扩张等痰液分泌较多的呼吸系统疾病的发生率明显高于中青年[1]。 同时，老年人气管及支气管上的黏膜感受器萎缩，对外界刺激不敏感。 因此，对于建立人工气道机械通气的老年患者而言， 经人工气道吸痰时适宜采用深吸痰法[2]。 美国呼吸治疗协会(AARC) 《机械通气患者气管内吸痰临床指南(2010)》[3]定义深吸痰是将吸痰管插入至有抵抗(即气管隆突处)，再往外回提1cm。这就要求每次吸痰时护士都要使用吸痰管刺激隆突黏膜，不可避免地造成隆突处黏膜的损伤。 临床常用标定吸痰深度预防黏膜损伤， 标定吸痰深度是指第一次为患者吸痰时， 将吸痰管插入至有抵抗再回提lcm，在吸痰管外露处做一标记，取出后用软尺量取，记录，以后每次吸痰时均按此长度插入[2]。 本研究在老年机械通气患者吸痰时采用标定吸痰管插入深度的方法，可预防隆突处黏膜的损伤，且不影响患者治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2018 年4 月至10 月入住ICU 的60 例经口气管插管机械通气的老年呼吸衰竭患者，纳入标准：①年龄≥65 岁；②初次气管插管并预计保留超过3 天。 排除标准： ①合并气道畸形、出凝血功能障碍者；②身高低于或高于正常成人均值20%的患者； ③使用影响出凝血功能药物的患者；④3 天内拔除气管插管或死亡、转出者。入组患者的急性生理和慢性健康评分 (acute physiology and chronic health evaluation，APACHEII)为17～31 分，平均（24.03±3.57）分。 将患者按入院顺序编号，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各30 例。 本研究均取得患者或家属的知情同意， 并经过我院伦理委员会的审批。

1.2 方法 吸痰方法按照 《医疗护理技术操作常规》(第四版)中的操作流程进行。 两组均使用带有刻度的14F 一次性硅胶吸痰管，使用中心负压吸引装置。 吸痰前后给予高浓度吸氧2 分钟[4]。 吸痰过程中严格执行无菌操作，采用一次性吸痰管,吸痰动作轻柔，吸引时间不超过15s， 吸痰负压为150 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）[3,5,6]。 两组均按吸痰指征[7，8]按需吸痰：①清醒的患者主诉憋气感，主动示意吸痰；②患者咳嗽或频繁呛咳； ③听诊有痰鸣音或床旁明显听到呼吸道痰鸣音；④体位变化前后或气囊充放气前后；⑤呼吸机在容量控制通气时气道压增高报警或压力控制通气时出现潮气量不足； ⑥疑有胃内容物或上呼吸道分泌物的误吸时； ⑦需要痰液标本进行化验检查时等。 两组呼吸机配备湿化器均采用MR850 湿化系统湿化器，湿化罐水温设置在37 ℃，吸入气体端温度为36~37℃[9]。 两组实施相同频次的胸部物理治疗及雾化吸入治疗。

1.2.1 观察组 在患者气管插管后， 由工作2 年以上的呼吸治疗师确认吸痰深度， 将吸痰管无负压状态下插入气道，遇到阻力时，向外提拉1cm，记录此时吸痰管上对应气管插管开口处的刻度，打开负压，旋转向上吸痰， 将记录所得深度标记在患者床头卡片上，责任护士在进行吸痰操作时均按照该深度插入，不必反复重新定位刺激隆突。

1.2.2 对照组 责任护士每次吸痰时将吸痰管无负压状态插入气道，遇到阻力时(即气管隆突处)，再往外回提1cm，开启负压进行吸痰。

1.3 观察指标

1.3.1 记录两组患者每日吸痰次数。

1.3.2 隆突处黏膜损伤情况： 在气管插管当日和3 日呼吸治疗师对患者行纤维支气管镜检查， 纤维支气管镜可直观地判断气道黏膜有无破溃、 出血等损伤情况[10]，将纤维支气管镜插入气管插管至隆突上方，直视隆突黏膜，黏膜平滑、完整为无损伤，黏膜有破溃、出血等情况即为隆突处黏膜损伤。

1.3.3 临床肺部感染评分 （CPIS，Clinical Pulmonary Infection Score）：综合了临床、影像学和微生物学标准等来评估感染严重程度，包括7 项指标：体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合情况、X 线胸片、肺部浸润影的进展情况和气管吸取物培养。 每项0~2 分，共计12 分，分数越高表示患者感染越重。 在气管插管当日和3 日呼吸治疗师分别对两组患者进行肺部感染评分（CPIS）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用两独立样本t检验；计数资料以频数表示，采用χ2检验，α 值取0.05 作为检验水准，P值均为双侧概率，以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料和每日吸痰次数比较 两组患者在年龄、 性别、APACHEII 评分以及每日吸痰次数等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 见表1。

表1 患者一般资料和平均每日吸痰次数比较

2.2 气道黏膜损伤程度和CPIS 评分对比 两组患者在气管插管当日纤维支气管镜检查隆突处均无黏膜损伤， 在气管插管3 日再次行纤维支气管镜检查发现，观察组隆突处黏膜损伤发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者在气管插管当日和3 日CPIS 评分差异无统计学意义（P>0.05）。 见表2。

表2 两组患者隆突处黏膜损伤和CPIS 评分比较

3 讨论

3.1 老年患者的吸痰深度 气道吸引是清除气道内分泌物的重要方法，但作为一项侵入性操作，吸痰管插入过浅，不能有效清除气道内的分泌物，而插入过深则会造成黏膜的损伤，同时诱发一系列不良反应，如低氧血症、肺泡塌陷、支气管痉挛、心动过缓等[11]。人工气道内吸痰管的插入深度主要根据其插入位置与人工气道末端或气管隆突的位置关系来进行界定，目前比较常用的有深吸痰、浅吸痰和改良深部吸痰法。有研究者认为[12]深吸痰能有效清除呼吸道分泌物，特别是COPD、支气管扩张等下呼吸道痰液较多、咳痰无力的患者，与浅吸痰相比，深吸痰可以吸出更多痰液，从而增加通气、改善换气，且每次吸痰清除分泌物越多，吸痰的间隔时间则越长、断开呼吸机的次数越少， 吸痰操作伴发的不良反应出现的机会也就越少。 老年人呼吸系统结构和功能的改变，具有气道分泌物增多，易于聚积在下呼吸道，对外界刺激不敏感，咳嗽反射弱，自主排痰能力差等生理特点，深部吸痰法更适合老年人[2]。

3.2 标定吸痰深度对气道黏膜损伤的影响 研究[13]指出， 吸痰对气道黏膜的损伤多是由吸引管头端与气道黏膜频繁接触造成的。 吸痰作为清理呼吸道分泌物的重要方法，每天需要重复数次[14]，深吸痰法需将吸痰管插入至有抵抗(即气管隆突处)，“有抵抗”的判定需要通过护士的手感来判断， 个人手感的差异必将导致吸痰深度的差异， 导致吸痰时对隆突处黏膜的反复刺激，难免会引起对气道黏膜的损伤[15]。 而标定吸痰深度并记录于患者床头卡片上， 可提醒责任护士在吸痰时按照该刻度进行吸痰，直观又方便，可避免对隆突处黏膜的反复刺激，减少对黏膜的损伤。本试验以纤维支气管镜检查作为评价手段， 直观地判断隆突处黏膜有无破溃、出血等损伤情况。 结果显示，对于采用深吸痰法的ICU 老年机械通气患者，在标定了吸痰深度后， 观察组比对照组隆突处黏膜发生损伤的情况明显减少，说明标定吸痰的深度，可以有效预防吸痰引起的气道黏膜损伤。

3.3 标定吸痰深度对患者病情的影响 CPIS 评分是临床中常见用于重症肺炎患者的病情严重程度及肺部感染情况的评分系统，总分高低与患者的病程程度和预后密切相关[16]。 对于不同吸痰深度的效果比较，临床常把吸出痰液量的多少作为一项评价指标[17]，但患者痰液量的多少受诸多因素影响， 且收集痰液增加医疗成本。 吸痰作为预防肺部感染的重要措施，可有效清除气道分泌物及痰液，达到清除致病菌培养基作用，同时可减少分泌物、痰液及致病菌对气道及气道黏膜再损害，从而达到预防肺部感染的目的，吸痰后患者肺部感染情况的改善更能体现吸痰的效果[18]，因此本研究采用评价患者肺部炎症改善情况来间接评价吸痰效果，结果显示两组患者CPIS 评分差异无统计学意义， 可以认为达到相同的吸痰效果的前提下标定吸痰深度可以减轻患者气道黏膜损伤。

综上所述，标定吸痰的深度，可以有效预防吸痰引起的气道黏膜损伤， 且对患者的治疗效果没有影响。 这样既达到了深吸痰的目的，又规避了深吸痰的缺点，可在临床进行推广。