社区护士对开展居家压力性损伤管理认知的质性研究＊

钟淑贤 朱萍萍 李春 方素娟

（1.广州中医药大学护理学院，广州 510006；2.广州中医药大学第二附属医院）

压力性损伤是一个全球性的健康问题。2016 年，美国国家压力性损伤咨询小组（NPUAP）将压力性损伤定义为发生于皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤， 通常发生在骨隆突处或与医疗器械或其他设备有关的损伤， 表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡伴有疼痛[1]。 NPUAP 的调查显示国外居家老人压力性损伤发生率为0~29%[2]，中国国内则为25.8%[3]。 随着中国社会老龄化日趋严重， 慢性病的增多，居家老人成为压力性损伤的敏感人群。 2017年，国务院出台的政策[4]表明，“十三五”时期国家致力于发展老龄事业，建设以居家为基础、社区为依托的养老服务体系， 可见国家非常重视老年人的生活质量。 目前国内医院的压力性损伤管理已达到相对成熟的阶段， 但很多居家老人在居家期间受到压力性损伤的困扰， 而社区未形成有效的压力性损伤管理模式。 如何让这部分患者获得优质、经济、便利的压力性损伤医疗和护理服务是需迫切解决的关键问题。 社区护士是居家压力性损伤管理主要的执行者，其对居家压力性损伤管理的认知态度是影响压力性损伤护理效果的重要因素。 本研究通过半结构访谈了解社区护士对居家压力性损伤管理的认知情况，探讨社区开展居家压力性损伤管理的利弊因素，为社区开展居家压力性损伤管理提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取立意抽样法，在广州市两家社区卫生服务中心抽取15 名骨干护士作为研究对象，编号为N1~N15，样本量取决于信息饱和性。纳入标准：①从事社区管理工作、 社区护理工作或伤口护理管理工作者； ②对社区压力性损伤护理管理工作感兴趣者；③善于言语沟通和表达；④知情同意，自愿参加本研究者。 其中N13 不配合访谈，N15 不善于言语表达，均予剔除，共纳入13 名研究对象，其一般资料见表1。

表1 13 名社区护士的一般资料

1.2 研究的伦理问题 本研究获得社区卫生服务中心负责人的许可及研究对象的知情同意。 遵循知情同意原则，在访谈开始前对参与本次研究的社区护士说明研究目的、方式、用时；告知其有权不参加、终止或退出访谈，不会对本人造成不利；承诺保密处理并匿名编号所得资料，保证资料仅为研究所用，资料分析结束后会及时销毁录音信息及笔录信息。

1.3 研究方法

1.3.1 研究设计与方法 在前期质性研究理论学习后，进行文献回顾，自行设计半结构访谈提纲和知情同意书，咨询4 名护理专家后，确定访谈提纲，包括受访者基本信息的收集、研究目的等介绍，采取录音和笔录的访谈方式，访谈时间为30 min 左右，围绕关于社区护士对居家压力性损伤管理认知的4 个问题，在相对安静、无干扰的会议室里对社区护士进行访谈：在国内社区家庭病床的开展情况下，您认为单独对居家卧床压力性损伤患者开展规范管理有无其必要性？ 您认为社区在开展居家压力性损伤管理过程中会遇到哪些障碍和有利因素？ 开展居家压力性损伤患者规范管理对您在工作上或其他方面有何改变或影响？ 您觉得单位给予什么样的刺激奖励可以促进你更好地去开展这项工作？ 在正式访谈前，把相关文件传送给受访者，使其了解研究目的、访谈实施流程和用时。

1.3.2 资料收集 受访者同意参与本研究后签署知情同意书，登记基本信息，访谈全程录音和笔录，以编号标识受访者及资料。 为控制访谈质量，访谈全程至少有2 名研究人员参与，1 名负责访谈，1 名负责笔录并协调两人交流氛围与平衡， 采取开放式提问的方式，鼓励受访者自由表达自己的想法，不轻易打断受访者，不把自己的观点强加给受访者，不暗示同意或反对受访者的回答，严格把握访谈时间。 为保证信息的准确性、全面性和可信度，访谈者采用反问、重组、总结、追问、回应等访谈技巧进行谈话，及时总结受访者的回答，向其核对总结是否与其原意相符，或是否需要补充添加其他解释。

1.3.3 资料整理与分析 采用现象学研究中的Colaizzi的资料分析法进行初步的资料分析， 具体分7 个阶段[5]：①仔细阅读笔录信息，反复听取录音信息，将录音内容转换为文字资料，2 名研究人员1 人转录，另1 人再次核对，确保所获资料转录的准确性；②摘录出有意义的陈述；③从陈述中归纳提炼意义；④凝练意义，形成大主题；⑤结合大主题，叙述完整的研究现象；⑥升华主题现象；⑦将所得结果反馈给受访者求证其真实性。 采用报告定性研究的综合标准（COREQ）[6]报告研究过程和结果。

2 结果

2.1 有利因素

2.1.1 社区护士对开展居家压力性损伤管理的必要性认识充分，持正向态度

2.1.1.1 开展居家压力性损伤管理是大众所需， 社区卫生服务中心的责任所在。 N1 表示老年人数量多：“我们街是人口大街，九万多人.....压力性损伤患者大部分是年纪大了， 我们需要管理的对象有1 万多的老年人。 ”N6 表示工作的开展是由基层服务组织的性质决定的：“我们作为基层服务， 要满足居民的服务需要、方便居民。 ”

2.1.1.2 开展居家压力性损伤管理能达到理想的预期效果，可提升自己，方便他人。 N8 表示这项工作的开展能增加自己知识的储备， 使家人获益：“培训能增加自己的知识， 做这项工作有利于以后对家里老年人的护理，比如说，爸爸妈妈也会老，护理他们也会比较方便，更加专业。 ”N9 表示这项工作的开展为以后居家压力性损伤管理服务成熟奠基：“我们可以将心比心、换位思考，虽然这项服务管理现在处于萌芽阶段，但到我们老去的时候，条件就成熟了。 ”

2.1.2 社区护士专业素质优良。 N3：“我们都是专业的护理人员，有专业的团队，人员资质不成问题，因为我们都是正规的，有执业证的。 ”

2.2 障碍因素

2.2.1 来自家庭照顾者的障碍——意识淡薄 N3 表示照护者身体状况不良或配合程度低，重视程度低，导致照护不到位：“我就讲一下去年的1 个脑梗塞后遗症患者的例子。 建立家庭病床的时候，患者已经形成了1 个压力性损伤， 我跟他儿子说买气垫床，他（儿子）说不用。 第2 次随访的时候，又多了1 个（压力性损伤）。 当天跟他老婆说1h 就要翻1 次身，她答应了，但是60 多岁的老人家，体力不够，虽然口头答应了，但是身体不能配合她的工作。 我再次打电话给他儿子，拖了几天就买了（气垫床），但当时已经形成3 个褥疮了。 后来他儿子买了气垫床，加上我们的配合，几天就好了。 ” N14 表示照护者缺乏有效压力性损伤防护知识：“家属请的保姆做得没有那么充分，不专业，很随便。 换床单或者换尿不湿的时候，通常都是采取扯和拉， 导致患者发生压力性损伤的几率很大。 ”

2.2.2 来自社区护士的障碍——专业素质参差不齐，对开展居家压力性损伤管理信心不足 在国内社区家庭病床开展的情况下， 很多社区护士对开展居家压力性损伤管理有所顾虑。 N4 表示社区护士都有自己主要负责的工作， 开展居家压力性损伤管理需要培训：“现在主要是家庭病床那边的团队负责 （管理），就像我们本来都是打预防针比较多，上门护理比较少，接触压力性损伤比较少，主要还是学校和临床学的知识。 如果要我们上门护理，首先我们还是要培训一下。 ”

2.2.3 来自上级管理部门的障碍——各方对开展居家压力性损伤管理给予的支持不足 13 名社区护士中有8 名护士希望她们对居家压力性损伤管理工作付出的人力和时间能得到相应的报酬。如N4 表示经济支持力度不足：“家庭病床那边只收一个出诊费和换药费，按每个月分到奖金里面去也不多，这完全不能抵消我们付出的人力和时间”。 N12 表示社区管理人手不足：“我们社区本来人手不够， 慢性病就只有一个人在做， 开多一条压力性损伤管理专线也不知道有没有人做”。

3 讨论

3.1 提高家庭照顾者的防治意识，做好压力性损伤患者的照顾工作 本研究结果显示， 家庭照顾者意识淡薄，对压力性损伤严重性缺乏正确认识。 有调查显示[7]，40%以上的照护者缺乏预防和护理压力性损伤的知识，36.5%的照护者对压力性损伤造成的严重后果认识不足。 由于当前的家庭照护多为生活照护，照护者掌握压力性损伤防治知识程度总体偏低， 在日常照护中存在较多的不妥行为， 且少有情感性支持和专业性压力性损伤防护， 导致患者压力性损伤风险总体偏高[8，9]。 因此，需提高家庭照顾者对压力性损伤的防治意识。 社区可举办一对多的压力性损伤患者照护者培训班，结合PPT、语音视频等多媒体对家庭照顾者进行健康教育[10]，使家庭照护者对压力性损伤产生的基本原理、 不良影响以及日常防护等相关知识形成正确、系统的认知体系。 社区护士可与照护者形成一对一的合作伙伴关系， 对患者和家属做好健康宣教的同时，针对患者情况，对照护者进行个体化的健康宣教， 更注重的是压力性损伤防护措施的实践性和操作性。也可应用“远程护理”的护理模式[11]，通过微信或QQ 与患者和照护者沟通， 指导护理操作， 让照护者切切实实掌握压力性损伤患者的防护措施和照顾技巧。

3.2 培养专业的压力性损伤伤口护理人员 本研究发现社区护士专业素质参差不齐， 导致开展居家压力性损伤管理信心不足。 有国外调查显示护士了解压力性损伤仅局限于从学校获得的基础知识， 多依赖经验和传统习惯进行压力性损伤护理， 而不是国家推荐的护理指南[12]。 虽然社区护士资质优良，对开展居家压力性损伤管理的必要性认识充分， 但鉴于社区护士工作分工明确的性质， 在家庭医生签约服务团队人员压力性损伤知识掌握不足的情况下[13]，社区需要制定完善的压力性损伤伤口护理培训、 考核制度，培养专业的压力性损伤伤口护理人员。 可由伤口治疗师对社区护士进行全面培训， 从正确评估患者存在的危险因素，到实施与评价护理措施，连续追踪全过程，使压力性损伤管理流程环环相扣，反复循环，不断改进和完善管理流程，提高压力性损伤护理的质量[14]。

3.3 呼吁政府提供政策保障，建立适合国情的社区居家压力性损伤管理模式 本研究显示各方对开展居家压力性损伤管理给予的支持不足。 “十二五”时期，以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系初步形成， 但社区各项设施仍然不完善， 保障制度的制定和资金的投入均需要政府和社会的大力支持。 结合我国社区特点，建议卫生部门组织相关压力性损伤专家共同制定社区居家压力性损伤管理指南，明确管理的操作流程和服务内容。居家压力性损伤管理的经济支持力度不足， 建议逐步加大对社区护理工作的资金投入，完善医保政策，明确居家压力性损伤护理服务收费项目和价格标准， 绩效管理中加入居家压力性损伤服务管理的项目以调动社区护士的服务积极性[15]。 我国借鉴美国、澳大利亚的压力性损伤预防计划、 日本介护模式[16]，初建家庭病床开展家庭护理[17]，但社区仍未形成统一独立的居家压力性损伤管理体系， 并未吸收到临床以信息手段建立压力性损伤预警管理系统， 以专科护理发展提高压力性损伤防治水平的管理措施[18]。研究显示组建跨学科的压力性损伤管理团队[19]、“医院-社区-家庭”延续性护理服务[20]均有效降低了压力性损伤的发生率和现患率。 因此社区可与医院联合构建压力性损伤管理网络，成立“医院-社区-家庭”跨学科压力性损伤管理团队。 针对社区压力性损伤管理人手不足的问题， 可进行团队里的护理人员流通管理，达到工作的合理分配。 通过上门随访实地查看评估患者的居家环境， 评估照护者照顾行为水平并给予指导，做好患者压力性损伤延续性护理服务，提升伤口护理的整体质量和管理水平。

4 小结

以“家庭为中心”和“以人为本”理念的应用，使得我国社区迫切需要开展并在实践中完善居家压力性损伤管理模式，以改善和提高老年人的生存质量。 政府提供帮助的同时，社区应根据专家制定的社区居家压力性损伤管理意见，加快跨学科压力性损伤管理团队建设，开展独立的居家压力性损伤规范管理。 社区护士及时为居家压力性损伤患者照护者提供专业指导的同时，对自身应有较高水平的要求，适时更新知识储备，提高压力性损伤伤口护理技能。