六郁汤临床验案举隅

黄松旭

随着现代人们生活压力的增加，常伴随着情志不遂所导致的疾病也随之增加;临床可表现为由于情志不舒、气机郁滞，以致心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胸胁胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症状。《杂病源流犀烛.诸郁源流》曰：“诸郁，脏气病也，其源本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”元代《丹溪心法.六郁》记载：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”明代虞抟根据气、血、湿、痰、食、热六郁的不同，创立了六郁汤。

我师唐静主任中医师先后师承国医大师熊继柏、名老中医邢月朋、李发枝、刘保和等多位中医大家，经验丰富，在明确病因，辨证论治前提下，结合多年临床经验，在六郁汤上加减化裁，疗效显著，现摘录于下。

1.不寐

张某，女，51岁，2019-5-10初诊。因失眠半年余就诊。患者半年前因患肺结核后导致情绪欠佳，心情抑郁日久以致失眠，入睡困难，每夜睡眠时间3-4小时，心情舒畅时睡眠时间4-5小时。刻诊：失眠，入睡困难，多梦，心烦乱，胸背部不适，精神欠佳，神疲乏力，食欲不振，口干口苦，大便可，小便热，舌红苔厚，脉沉弦。中医诊断：不寐，肝火扰心证。西医诊断：睡眠障碍。治以疏肝清热，健脾安神为大法。方选六郁汤加减。处方：柴胡15 g，苍术10 g，茯苓15 g，甘草6 g，黄芩10 g，陈皮10 g，清半夏10 g，川芎10 g，香附10 g，栀子10，党参10g，焦神曲15g，7剂;并嘱患者保持心情舒畅。二诊，患者诉睡眠时间較前增加，每晚可睡4-5小时，余症状较前减轻，精神状态缓解不明显，加远志10g以养心安神，仍食欲欠佳，加麦芽10g以健脾和胃，7剂。三诊，患者诉睡眠好转，易入睡，睡眠时间可达5-6小时，症状较前明显好转，续服上方14剂后停药。

按：不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。《黄帝内经》称之为 “不得卧”、“目不瞑”。本患者以不寐多梦为主症，考虑其主要病机思虑过多，情志不遂，郁怒伤肝，肝气郁结，气郁化火，火热扰动心神，神不安则不寐。邪热内扰，则见多梦、心烦乱、口干口苦、小便热。肝旺侮土，脾失健运，故食欲不振。 舌红苔厚，脉沉弦均为肝气郁滞、郁而化热之症。方中柴胡、香附疏肝解郁，理气宽中;苍术、茯苓燥湿健脾;黄芩、栀子清热燥湿;陈皮理气健脾;清半夏燥湿和胃;神曲健脾开胃;党参健脾益气;甘草调和诸药。患者胸背部不适，川芎为血中之气药，可活血行气。复诊，患者仍精神欠佳、食欲差，加之远志以养心安神，麦芽以健脾和胃。以纵观全方，补虚泻实，肝气疏，邪热除，脾胃安，心神养。

2.纳呆

苏某，女，56岁，2019-08-09初诊。因食欲不振20余年就诊。患者因20年前父亲去世后导致食欲不振，情绪不畅时加重。昨日因与人争吵后导致情绪不佳，故来就诊。查胃镜、腹部彩超未见异常。刻诊：食欲不振，情绪抑郁，偶有恶心，痰黏难咳，失眠，入睡困难，大便，舌暗苔白厚，脉沉弦滑。中医诊断：纳呆，气滞痰阻证。西医诊断：食欲不振。治以行气散结，化痰降逆为大法。方选六郁汤合半夏厚朴汤加减。处方：川芎10，苍术10，香附10，焦神曲15，石菖蒲15，远志10，党参15，清半夏10，茯苓15，生姜10，厚朴15，紫苏叶10，嘱患者调畅情志，平日多外出散散心，注意“养胃”。 二诊，患者咽中痰量减少，仍食欲差，入睡困难，薏苡仁健脾益胃，郁金以行气解郁安神。三诊，患者偶有呕心反酸，加栀子以清热泻火。后续付上方7剂，诸症减轻，后随访，患者饮食可，夜间睡眠可。

按：纳呆是指胃主受纳的功能，因邪气扰动，胃气不降;或脾胃功能虚弱，出现消化不良、食欲不振，进食后有饱滞之感的症状，称为“胃纳呆滞”，简称胃呆、纳呆、纳少或食少。除脾胃运化功能减退外，情绪不畅以致食欲不佳者亦不少见。《黄帝内经太素·虚实所生》载：“人有喜怒不能自节， 故怒则阴气上， 阴气上则上逆， 或呕血， 或不能食。”《古今医案按·不食》云“不食之因甚多， 而因郁因怒， 其大端也。”《杂病广要·诸气病》亦云：“恚气则积聚在心下， 不可饮食。” 邪气有余，扰动脾胃，以致胃气不降，气机不畅而致食少纳呆。方中香附、紫苏叶疏肝理气，川芎行气解郁，远志养心安神，党参益气生津，石菖蒲开胃豁痰，苍术、半夏、茯苓、厚朴祛湿化痰健脾和胃，生姜和胃止呕且制半夏之毒，神曲健脾开胃。加入薏苡仁以增健脾和胃之功，郁金以行气解郁安神，栀子以清热泻火除烦。气不行则郁不解，痰不化则结难散，全方共凑行气散结、化痰降逆之法。正所谓“胃病三分治，七分养”，用药同时指导患者养成 “养胃”原则。

3.郁证

王某，女，45岁，2019-09-01初诊。主因心烦易怒1年，加重伴头痛2天就诊。患者因1年前因工作不顺导致心情烦躁，情绪不稳，曾诊断为“抑郁症”，口服舍曲林、枸橼酸坦度螺酮等药物，症状缓解。2天前，患者因与人生气后出现头痛，且近来饮食油腻，故来就诊。刻诊：心烦易怒，情绪不稳，头痛，胸闷，口苦口干，反酸嘈杂，睡眠差，睡后易醒，大便秘结，小便热，舌红，苔黄腻，脉弦数。中医诊断：郁证，气郁化火症。西医诊断：抑郁症。治以疏肝解郁，清肝泻火，方选六郁汤加减。处方：柴胡15g，香附15g，广木香15g， 郁金15g，川芎10g，牡丹皮10g，苍术10g，茯苓10g，栀子10g，黄连10g，白花蛇舌草30g，龙齿30g，砂仁15g，丹参20g，甘草6g，7剂。向患者分析病情，嘱患者多参加户外活动，保持心情舒畅。二诊，患者诉月经延迟10天，加益母草10g以活血化瘀，调理月经。三诊，患者诉诸证较前好转，月经来潮，暂停处方，月经结束后续付上方14剂，后随诊未诉不适。

按：郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胸胁胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等为主要临床表现的一类病证。《素问·六元正纪大论》：中提到了“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。《丹溪心法》则提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说。 患者因肝气不疏而为郁，郁久化火，上扰心神则心烦易怒、头痛，胸闷，结聚中焦则反酸烧心，口干口苦，气机不畅则失眠。方中柴胡、香附疏肝解郁理气宽中，木香行气止痛，郁金、川芎活血行气，牡丹皮、益母草清热活血化瘀，黄连、栀子清热除烦，白花蛇舌草、茯苓通利小便，苍术、砂仁健脾化湿行气，龙齿清热除烦镇静安神，丹参清心除烦，甘草调和诸药。患者服药后，阴阳平衡，气机通畅，故症状明显改善。但对于郁证患者要重视精神治疗，让患者做到“移情易性”。

六郁总的病机是由肝脾郁滞所致。肝气郁滞， 以致血行不畅， 或郁而化火， 可见气、血、火三郁; 肝失调达，横乘脾土， 脾失健运， 聚湿成痰， 可见湿、痰、食三郁。《医学正传》中的六郁汤由陈皮、半夏、苍术、川芎、茯苓、栀子、香附、甘草、砂仁组成。方中方中苍术、川芎解总郁 ，且苍术燥湿健脾，兼治湿郁，川芎为血中气药，活血化瘀，兼治血郁;陈皮、半夏燥湿化痰，治痰郁;栀子清热泻火，治热郁;香附疏肝理气，治气郁;砂仁温脾开胃，治食郁;茯苓利水渗湿，治湿郁;甘草调和诸药。诸药合用，共解诸郁。