老年人健康管理的质化研究：现状、问题与对策

刘长虹 杨莉萍 傅宏

摘要：本文以江苏省南京市Q社区为例，采用质化研究方法，从老年人自身视角探索老年人健康管理及其服务现状。3名老年人被选取为受访者，均阅读并签署了《知情同意书》，整个研究过程严格遵循质化研究的伦理道德原则。以半结构式访谈法对每位受访者分别进行了2次、每次约45分钟的访谈。访谈内容全程录音转录，并在此基础上利用开放式编码结合类属分析和情境分析，对访谈资料进行了深入分析与提炼、归纳。研究发现：（1）当前老年人健康管理模式主要是自我管理、家庭管理与社区管理相结合，政府提供的健康管理服务主要通过社区管理实现，并将逐渐深入家庭和自我管理;（2）目前老年人健康管理中存在的问题包括个人健康观念有误和健康行为缺失，考虑子女放弃家庭健康管理，社区健康管理的质量效率不够高、心理健康重视程度不足;（3）老年人健康管理需要自我、家庭、社区相互补充。

关键词：老年人健康管理，质化研究，健康管理服务

【中圖分类号】R-1  【文献标识码】B    【文章编号】2107-2306（2020）02-235-03

1引言

第5次全国卫生服务调查报告指出，城镇老年人两周患病率66.9%，但医生指导治疗率尚不及半数（49.7%）;老年人的慢性病患病率71.8%，城市人口在60周岁以后的余寿当中，有60%～80%的时间是在带有各种慢性非传染性疾病的状态下度过的;心理层面有7.9%城镇老年人焦虑或抑郁（合计9.5%）。如何改善老年人身心健康，成为社会关注的焦点。本文运用类属分析方法对老年人健康管理的现状进行探索性的质化研究，旨在揭示当前老年人健康管理的问题，立足老年人需求，为建设和发展生理、心理和社会相互协调的健康管理提出建议。

2文献综述

2.1老年人健康管理

健康管理是一种持续积极的预防策略，采用健康促进、疾病管理、残疾管理等策略对不同人群进行健康风险评估和健康干预，用以改善人群健康状况，提高个人卫生服务利用率，减少和控制疾病经济负担[1]。健康管理对老年人慢性非传染性疾病的防治有显著效果[2-5]，应从个人、家庭、社会多个角度出发促进老年人身心健康[6]。老年人的自我健康管理能力越高，心理健康状况越好，生存质量越高[7-9];家庭成员的经济支持、生活照料和精神慰藉能够有效降低老年人的焦虑、抑郁情绪，提高老人的身心健康水平[10-11];良好的家庭功能和社会支持系统能让老人不再孤独[12]。社区护理干预可有效改善“离退休综合征”、“空巢综合征”[13]。社区健康管理注重预防，符合我国“预防为主，防治结合” 的社区卫生工作方针，对慢性病高发的老年人来说至关重要[14]。

2.2老年人健康管理服务

我国老年人健康管理服务包括健康档案的建立、制定健康管理计划、健康危险因素干预管理等，基本服务内容为每年为老年人提供1次包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导在内的健康管理服务[15]。相对于国外成熟的健康管理服务模式，如美国的私人医疗保险（Private Health Insurance，PHI）[16]、英国的国民健康服务系统（National  Health  Service）[17]、日本的日间照顾中心和养护之家[18]、澳大利亚的家庭和社区照顾项目（home and community care program，HCCP）[19]等，我国健康管理服务起步较晚，尚未成熟，因此没有一个标准模式，各个模式都有其优点和不足。

为促进老年人身心健康，国外学者研究重点集中于老年人健康教育[20]和如何提高老年人的健康管理水平，将老年人健康管理纳入社会医疗保险[21]等。而我国还停留在服务效果评价上，采用问卷调查[22]、慢性病得分分析[23]、数据库分析[24]配合进行电话或面访形式的满意度访谈[25]、使用模糊综合评价法对老年人健康管理服务效果进行评价[26]等，或开展健康管理的某项服务（如家庭医生签约）后，与未开展该项目的社区进行控制组、干预组的比较，发现该项目对健康管理和改善老年人健康状况的重要意义[27]。较少研究能从老年人需求出发[28]，如通过聚类分析对老年人健康需求状况进行分类研究[29]或通过编写软件构建居家老年人健康管理系统平台，实现足不出户就可了解健康状态、获取健康指导[30]。

探索适合中国的社区老年人健康管理模式，不仅能够节省医疗卫生资源，减轻家庭负担，对老年人自身来说，也能保持身心健康、提高生活质量。本文所提供的Q社区案例老年人健康管理服务落实情况较好，笔者试图运用类属分析方法，揭示老年人视角下健康管理存在的问题，立足老年人需求，为发展生理、心理和社会相互协调的健康管理服务提出建议。

3研究方法

发展老年人健康管理，不仅需要实证性的数据支持，也需要老年人感受的描述。质化研究是一种整体观和情境观的研究模式，重视研究对象在社会情境中的整体性，重视研究现象中人、事、物、情境之间的互动，重视语言的功能，以及现象产生的意义[31]。类属分析经由系统化的资料搜集与分析，使资料条理化、系统化，有助于厘清脉络，发现核心概念。

选取接受过3次及以上的老年人健康管理服务、65岁以上、有清晰的思维、较好的听力、视力和语言表达能力的老年人3人，并用 S1、S2、S3编号。在样本选取时对其家庭环境、职业背景、健康状况和年龄等进行了控制。第一次访谈前请受访者签署《知情同意书》，填写《受访者信息表》。在整个访谈过程中，研究者与受访者共同完成一些想法，互动沟通，访谈结束后，赠送受访者一些小礼物。

本研究访谈录音共转出2.3万余字，由受访者协助核实访谈资料是否完整、准确，文本使用类属分析的资料分析方法，通过识别已有类属之间的关系，使用 Glaser 和 Strauss（1967）提出的“开放式编码”和“持续比较法”[32]进行编码归类，发展出文本的“核心类属”。初始编码根据数据片段划分440个参考点，筛选对比后得到69条短句。聚焦编码依据69条短句的内在联系进一步归类并赋予概念，进而形成19个独立类属，经反复合并或重组，归纳为3个核心类属：健康管理现状、健康管理问题、健康管理对策（见图1）。

4研究结果

老年人对当前的健康管理的现状、问题有清楚的认识，并提出了相应的建议和解决方法。Q社区的老年人健康管理模式是自我管理、家庭管理与社区管理相结合，目前家庭管理是其中较为薄弱的一环。从需求看，三方都较为注重老年人身体健康，社区管理相对更重视老年人心理健康，而家庭和社区管理较为注重社会关系健康。而未来的健康管理服务发展方向将是通过家庭医生签约、慢病随访和健康指导等方式，从社区逐步推广到家庭和自我管理中。目前的老年人健康管理服务虽然满足了老年人健康管理的大部分需求，但在重视心理健康方面仍有所欠缺。

4.1老年人健康管理现状

依据老年人健康管理的主体不同，分为自我管理、家庭管理和社区管理。自我健康管理是指自己对自己身体的健康信息和健康危险因素进行分析、预测和预防的全过程[33]，帮助老年人群樹立正确的健康管理信念，为自己的健康负责[34]。目前来看，老年人在自我管理方面更注重身体健康，对心理健康和社会关系健康有所忽略。

家庭健康管理包括老人的子女或社工等对老人的照料、居家养老、家庭医生签约服务和慢性病随访等健康管理模式，以及新兴的老年人家庭健康管理终端等，其特点是老年人可以足不出户的享受到全方位的健康管理服务。其中目前较为成熟的是子女照料与居家养老，家庭医生签约服务和慢性病随访普及度并不高。

社区健康管理包括社区体检与建立健康档案、社区免费医疗、社区活动三个部分。社区体检与建立健康档案自社区公共卫生服务开展至今已有10年，绝大多数老年人都会参加。社区免费医疗服务包括：建设社区心理健康工作室、理疗室，定期专家看诊、测量血压血糖，邀请专家讲解健康知识和医疗知识等。相对来说综合条件较好的社区更注重老年人心理健康，定时组织社区活动，保障老年人运动、社交、学习、娱乐。

4.2老年人健康管理问题

在自我管理方面，老年人存在两个比较严重的问题，一是健康观念中隐藏的对疾病的恐惧，觉得“体检就是有病、有病才去医院”;二是老年人缺乏健康指导，虽有健康意识，却难以进行有效的自我健康管理。

在家庭管理方面，老年人多为子女着想，不愿意让子女花费时间金钱在自己身上，更多的寻求居家养老、家庭医生签约等“替代品”，同时伴有子女缺失的孤独感;也有老人家中无人照料，家庭健康管理只能依靠外部力量。

在社区管理方面，专业人员匮乏问题始终难以解决。社区条件不同，健康管理服务质量有所差异，对老年人心理健康的重视程度也就不同。

4.3老年人健康管理对策

自我健康管理是源头。第一，注意养成良好的生活习惯并长期保持，如主动接触养生信息，保证良好的睡眠、规律的饮食，充分的运动等;第二，营造健康环境，比如环境卫生、安全、方便就医、和谐的邻里关系等;第三，保持良好情绪，形成健康信念[35]，“心态年轻的人，外表都会跟着年轻，也更加长寿”，关注自身健康或疾病状况，对自己的健康状况有清晰的认知，寻求健康动力，包括健康是自己的、让儿女少操心、更好的为人民做贡献等;第五，主动就医行为，包括定时参与体检和按时复诊、遵医嘱用药等。一定的健康教育[8，36]或自我管理干预[37]，让老年人弱化“讳疾忌医”的想法，减少人不查我不查的盲目跟风行为，也方便老年人形成健康信念，提高健康素养[38]，做好自我健康管理。

家庭健康管理是最难干预的部分。第一，要求子女“孝顺”和“敬老爱老”，孤寡老人子女缺失的孤独感、空巢老人内心的孤独感与不希望给儿女增加负担的矛盾，则通过其他渠道来化解;第二，居家养老主要提供给子女不在身边又有一定行动能力的老人，能为子女减轻养老负担，同时社交活动能让老年人远离孤独;家庭床位（居家护理）[39]则为重症卧床老人的就医和常规检查用药等打开方便之门;第三，家庭医生签约的定时上门走访，有新的健康状况随时问诊，用药咨询等优点不容忽视[40];第四，开展慢性病随访有助于老年人及时掌握自己的疾病动态、调整用药，也让老年人更加安心、保持良好情绪;第五，新兴的家庭健康管理终端可为老年人提供日常心血管健康监护和保健服务，有助于减少盲目就医;对慢性病患者在院外药物疗效观察及病情监测具有重要的临床价值，可减少常规检查的费用，也有助于及时发现异常情况、指导检查，预防和减少如心脏卒死等突发事件的发生，对老年人来说，家庭健康管理终端相当于半个家庭医生随时跟在身边。总之，上述多种途径可以改善老年人家庭健康管理，减轻子女亲人压力。

社区管理是重点。第一，基层社区体检的医疗设备使用医院里淘汰的设备，设备落后、检查结果不准确可能导致误诊等严重后果，因此基层医疗设备的更新迫在眉睫;许多老年人常见疾病的诊疗需要问诊技能和仪器操纵检查，也需加强对社区医生的培训和支援;第二，希望体检频率提高，对疾病早发现早治疗;第三，社区健康管理需要社会工作者参与，但目前社工岗位欠缺，福利待遇差，导致专业学生数量少，S2老人给出建议，社工在岗位上归入公务员，增加社工福利待遇，希望有心理学、教育学大学生走进社区进行志愿服务，由社区提供实习证明;第四，老年人健康管理要重视心理健康，因其难以操作化，很容易被忽视，要让老人走出家门，运动、参加社区活动、参加“兴趣班”学习知识、“与时俱进”，老人很喜欢这些丰富多彩的活动，可以减轻孤独感，让自己“更开心、更满足、更年轻、更幸福”。

5结论

当前老年人健康管理模式主要是自我管理、家庭管理与社区管理相结合，政府提供的健康管理服务主要通过社区管理实现，并将逐渐深入家庭和自我管理;存在的问题包括个人健康观念有误和健康行为缺失，考虑子女放弃家庭健康管理，社区健康管理的质量效率不够高、心理健康重视程度不足;老年人健康管理的改善应立足老年人需要，自我管理、家庭管理、社区管理相互补充，在关注老年人身体健康的同时，更多关注心理健康和社会关系健康。

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